Tahap barah

Pada bahagian ini, kita akan menjawab soalan seperti: Apakah tahap barah? Apakah peringkat barah? Apakah peringkat awal barah? Apa itu barah tahap 4? Apakah prognosis untuk setiap peringkat barah? Apa maksud huruf TNM ketika menerangkan tahap barah??

Apabila seseorang diberitahu bahawa dia didiagnosis dengan barah, perkara pertama yang ingin dia ketahui adalah tahap dan prognosis. Ramai pesakit kanser takut mengetahui tahap penyakit mereka. Pesakit takut akan barah tahap 4, memikirkan bahawa ini adalah hukuman, dan prognosisnya hanya tidak menguntungkan. Tetapi dalam onkologi moden, tahap awal tidak menjamin prognosis yang baik, sama seperti tahap akhir penyakit ini tidak selalu identik dengan prognosis yang buruk. Terdapat banyak faktor sampingan yang mempengaruhi prognosis dan perjalanan penyakit ini. Ini termasuk ciri-ciri histologi tumor (mutasi, indeks Ki67, pembezaan sel), penyetempatannya, jenis metastasis yang dikesan.

Tahapan neoplasma ke dalam kumpulan, bergantung pada kelazimannya, diperlukan untuk mempertimbangkan data mengenai tumor lokasi tertentu, merancang rawatan, mengambil kira faktor prognostik, menilai hasil rawatan dan mengawal neoplasma ganas. Dengan kata lain, menentukan tahap barah adalah perlu untuk merancang taktik rawatan yang paling berkesan, dan juga untuk pekerjaan ahli statistik..

Pengelasan TNM

Terdapat sistem pementasan khas untuk setiap barah, yang diterima oleh semua jawatankuasa kesihatan nasional - ini adalah klasifikasi TNM neoplasma malignan, yang dikembangkan oleh Pierre Denoit pada tahun 1952. Dengan perkembangan onkologi, ia telah mengalami beberapa revisi, dan pada masa ini edisi ketujuh, yang diterbitkan pada tahun 2009, relevan. Ini mengandungi peraturan terbaru untuk klasifikasi dan tahap kanser..

Klasifikasi TNM untuk menggambarkan kelaziman neoplasma berdasarkan 3 komponen:

• Yang pertama ialah T (Latin Tumor - tumor). Petunjuk ini menentukan kelaziman tumor, ukurannya, percambahan ke dalam tisu sekitarnya. Setiap laman web mempunyai gradasi tersendiri dari ukuran tumor terkecil (T0) hingga terbesar (T4).

Komponen kedua adalah N (Latin Nodus - node), ini menunjukkan adanya atau ketiadaan metastasis di kelenjar getah bening. Dengan cara yang sama seperti dalam komponen T, setiap penyetempatan tumor mempunyai peraturan tersendiri untuk menentukan komponen ini. Penggredan bermula dari N0 (tiada kelenjar getah bening yang terjejas) ke N3 (penglibatan kelenjar getah bening yang meluas).

Yang ketiga - M (Metastasis Yunani - pergerakan) - menunjukkan kehadiran atau ketiadaan metastasis jauh ke pelbagai organ. Nombor di sebelah komponen menunjukkan kelaziman neoplasma malignan. Oleh itu, M0 mengesahkan ketiadaan metastasis jauh, dan M1 - kehadiran mereka. Selepas sebutan M, biasanya, nama organ di mana metastasis jauh dikesan ditulis dalam tanda kurung. Sebagai contoh, M1 (os) bermaksud terdapat metastasis jauh di tulang, dan M1 (bra) bermaksud terdapat metastasis di otak. Untuk organ yang selebihnya, gunakan sebutan yang diberikan dalam jadual di bawah..

Paru-paru	Pul
Tulang	Oss
Hati	Hep
Otak	Bra
Kelenjar getah bening	Lym
Sumsum tulang	Mac
Pleura	Ple
Peritoneum	Per
Kelenjar adrenal	Adr
Kulit	Ski
Organ lain	Oth

Juga, dalam situasi khas, sebutan huruf tambahan diletakkan sebelum penunjukan TNM. Ini adalah kriteria tambahan yang dilambangkan dengan simbol "c", "p", "m", "y", "r" dan "a".

- Simbol "c" bermaksud bahawa pentas ditetapkan berdasarkan data kaedah pemeriksaan yang tidak invasif.

- Simbol "p" menunjukkan bahawa tahap tumor telah ditetapkan setelah pembedahan.

- Simbol "m" digunakan untuk menunjukkan kes apabila beberapa tumor primer terletak di satu kawasan sekaligus.

- Simbol "y" digunakan ketika tumor dinilai semasa atau segera setelah rawatan antikanker. Awalan "y" mengambil kira tahap tumor sebelum permulaan rawatan yang kompleks. Nilai ycTNM atau ypTNM mencirikan tahap tumor pada masa diagnosis tidak invasif atau selepas pembedahan.

- Simbol "r" digunakan ketika menilai tumor berulang setelah tempoh bebas kambuh.

- The "a" sebagai awalan menunjukkan bahawa tumor telah dikelaskan selepas autopsi (bedah siasat bedah siasat).

Klasifikasi histologi tahap kanser

Sebagai tambahan kepada klasifikasi TNM, terdapat klasifikasi mengikut ciri histologi tumor. Ia dipanggil gred (G). Tanda ini menunjukkan betapa aktif dan agresifnya tumor. Tahap keganasan tumor ditunjukkan seperti berikut:

GX - tahap pembezaan tumor tidak dapat ditentukan (sedikit data);

G1 - tumor yang sangat berbeza (tidak agresif);

G2 - tumor yang dibezakan secara sederhana (sederhana agresif);

G3 - tumor yang dibezakan dengan teruk (sangat agresif);

G4 - tumor yang tidak dibezakan (sangat agresif);

Prinsipnya sangat mudah - semakin tinggi bilangannya, semakin agresif dan aktif tumornya. Baru-baru ini, gred G3 dan G4 biasanya digabungkan menjadi G3-4, dan mereka menyebutnya sebagai "tumor yang tidak dibezakan - tidak dibezakan".

Dalam klasifikasi sarkoma tulang dan tisu lembut, istilah "high grade" dan "low grade" hanya digunakan dan bukannya gred G. Sistem khas untuk menilai tahap keganasan telah dikembangkan untuk tumor payudara, mereka ditentukan menggunakan petunjuk sebagai hasil kajian imunohistokimia.

Hanya setelah pengkelasan tumor mengikut sistem TNM dapat dilakukan pengelompokan mengikut peringkat. Penentuan sejauh mana proses tumor mengikut sistem TNM atau secara berperingkat sangat penting untuk pemilihan dan penilaian kaedah rawatan yang diperlukan, sementara klasifikasi histologi memungkinkan memperoleh ciri-ciri tumor yang paling tepat dan meramalkan prognosis penyakit dan kemungkinan tindak balas terhadap rawatan.

Tahap barah: 0 - 4

Secara tradisinya, tahap barah biasanya ditetapkan dari 0 hingga 4. Setiap peringkat, pada gilirannya, dapat memiliki huruf A dan B, yang membaginya menjadi dua lagi subages, bergantung pada sejauh mana prosesnya. Di bawah ini kita akan menganalisis tahap barah yang paling biasa..

Kami ingin menarik perhatian anda kepada kenyataan bahawa di negara kita banyak orang suka mengatakan "tahap barah" dan bukannya "tahap barah". Di pelbagai laman terdapat pertanyaan mengenai: "4 darjah barah", "kelangsungan hidup pada 4 darjah barah", "darjah barah 3". Ingat - tidak ada tahap barah, hanya ada peringkat barah, yang akan kita bincangkan di bawah..

Tahap barah pada contoh tumor usus

Kanser tahap 0

Oleh itu, tahap 0 tidak ada, ia disebut "barah in situ", "karsinoma in situ" - yang bermaksud tumor tidak invasif. Tahap 0 boleh menghidap barah di mana-mana lokasi.

Pada tahap 0 barah, batas tumor tidak melampaui epitel, yang menimbulkan neoplasma. Dengan pengesanan awal dan permulaan rawatan yang tepat pada masanya, prognosis untuk kanser tahap 0 hampir selalu baik, iaitu, barah tahap 0 dalam kebanyakan kes dapat disembuhkan sepenuhnya.

Kanser tahap 1

Kanser tahap 2

Tidak seperti yang pertama, pada peringkat kedua barah, tumor sudah menunjukkan aktivitinya. Tahap barah kedua dicirikan oleh tumor yang lebih besar dan pencerobohan ke tisu sekitarnya, serta permulaan metastasis ke kelenjar getah bening terdekat..

Kanser tahap 2 dianggap sebagai peringkat barah yang paling biasa di mana barah didiagnosis. Prognosis untuk kanser tahap 2 bergantung pada banyak faktor, termasuk lokasi dan ciri histologi tumor. Secara amnya, barah tahap 2 dapat diubati..

Kanser tahap 3

Pada peringkat ketiga barah, proses onkologi berkembang secara aktif. Tumor mencapai saiz yang lebih besar, menyerang tisu dan organ terdekat. Pada peringkat ketiga barah, metastasis pada semua kumpulan kelenjar getah bening serantau telah ditentukan dengan pasti.

Tahap ketiga kanser tidak memberikan metastasis jauh ke pelbagai organ, yang merupakan titik positif dan menentukan prognosis yang baik.

Kanser tahap 4

Kanser tahap 4 dianggap sebagai barah tahap paling serius. Tumor boleh mencapai ukuran yang mengagumkan, tumbuh tisu dan organ sekitarnya, metastasis ke kelenjar getah bening. Pada barah tahap 4, metastasis jauh diperlukan, dengan kata lain, kerosakan organ metastatik.

Terdapat kes-kes yang jarang berlaku ketika barah tahap 4 dapat didiagnosis walaupun tanpa metastasis jauh. Tumor yang besar, tidak dapat dibezakan dan berkembang pesat juga sering disebut sebagai barah tahap 4. Penyembuhan untuk kanser tahap 4 adalah mustahil, begitu juga dengan kanser tahap 3. Pada peringkat keempat barah, penyakit ini menjadi kronik, dan hanya pengenalan penyakit ke dalam pengampunan yang mungkin.

Oleh itu, barah pada peringkat awal dapat disembuhkan dengan jayanya, dan pada tahap 4 barah, rejimen rawatan yang dipilih dengan betul akan membantu memperpanjang usia dengan diagnosis onkologi. Sekiranya anda melihat kisah bahawa seseorang dapat menyembuhkan barah tahap empat, dengan ubat-ubatan rakyat, soda atau kaedah alternatif lain, jangan percaya! Lebih sering daripada tidak, ini hanyalah aksi publisiti penipu berikutnya, dan orang-orang dalam video mereka yang "menyembuhkan barah tahap 4" hanyalah artis yang disewa. Ingatlah bahawa diagnosis dan rawatan tepat pada masanya yang dimulakan tepat pada waktunya adalah kriteria kejayaan pada mana-mana peringkat kanser..

Pengelasan

Pengelasan TNM

Sebilangan besar tumor, juga kanser paru-paru, diklasifikasikan menggunakan sistem TNM dan Sistem Klasifikasi Kanser Paru-paru Antarabangsa (ISS). Nama sistem TNM berasal dari huruf pertama: Tumor - tumor primer, Node - metastasis hingga kelenjar getah bening serantau, Metastasis - metastasis jauh.

Faktor pertama T dalam klasifikasi tumor menggambarkan jumlah tumor primer..

Darjah faktor T:

• TX - tumor primer tidak dapat dinilai
• T0 - tiada tumor primer
• Tis - karsinoma in situ (barah dalam mukosa)
• T1 - T4 pembesaran tumor primer dan / atau penyebaran tempatan

Klasifikasi penglibatan nodus limfa (N):

• NX - Kelenjar getah bening serantau tidak dapat dinilai
• N0 - tiada metastasis ke kelenjar getah bening serantau
• N1 - N3 mempunyai metastasis ke kelenjar getah bening serantau.

Kehadiran atau ketiadaan metastasis yang dapat dikenal pasti:

• Mx - Metastasis jarak jauh tidak dapat dinilai
• M0 - tiada metastasis jauh
• M1 - mewujudkan metastasis jauh

Pembahagi menjadi berperingkat

Bersama dengan diagnosis - barah paru-paru - perlu menentukan penyebaran penyakit atau tahapnya. Matlamat utama adalah untuk menentukan kemungkinan pembedahan sebagai pilihan terbaik untuk rawatan barah paru-paru. Juga, ia akan bergantung pada tahap penyakit yang bermaksud akan paling berkesan sekiranya perkembangan penyakit ini berlaku..

Jadual ini menunjukkan klasifikasi TNM khusus untuk barah paru-paru.

Kanser lobus atas paru-paru T2N2M0. III A st.

20.09.2006, pesakit dimasukkan ke klinik dengan diagnosis barah pusat lobus atas paru-paru kanan T2N2M0. III A st.

Dari anamnesis: diagnosis dibuat pada bulan Mac 2005. Secara histologi: karsinoma sel skuamosa tanpa keratinisasi. Rawatan itu dilakukan: terapi gamma luaran SOD 40 Gy dengan kemoterapi 5-fluorouracil. Pada bulan Mei, kursus kedua terapi radiasi, SOD 22 Gy. Pada bulan Jun, kursus polychemotherapy (cyclophosphamide, vepezide), pada bulan Julai kursus lain (cyclophosphamide, etoposide, novoban). Semasa rawatan, metastasis muncul di kelenjar getah bening mediastinum.

Setelah masuk ke klinik, imbasan CT di lobus atas paru-paru kanan menentukan pembentukan 56 × 43 mm, metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum.

Pada 22 September 2006, sesi pertama hipertermia umum dengan polychemotherapy (siklofosfamid, doxorubicin, cisplatin) telah dijalankan. Suhu maksimum ialah 42.47 ° C. Tempoh pasca hipertermik tanpa komplikasi. Pesakit diberhentikan dalam keadaan memuaskan pada hari kelima setelah sesi hipertermia setelah terapi detoksifikasi.

Pada 22 Oktober 2006, sesi kedua hipertermia dilakukan dalam kombinasi dengan polikemoterapi (siklofosfamid, doxorubicin, cisplatin). Suhu maksimum ialah 42.78 ° C. Dalam tempoh postthyperthermic, leukopenia gred II, kegagalan buah pinggang gred I diperhatikan. Selepas rawatan, dia keluar dari hospital dalam keadaan yang memuaskan..

Kemasukan semula dalam 6 minggu. 12.12.2006, sesi ketiga hipertermia umum dilakukan bersamaan dengan kemoterapi (siklofosfamid, doxorubicin, cisplatin). Suhu maksimum ialah 42.89 ° C. Tempoh pasca hipertermik tanpa komplikasi. Dibuang selepas rawatan pemulihan pada hari ketujuh.

Pada CT kawalan organ dada bertarikh 04/02/2007, tidak ada data untuk tumor yang diperoleh. Bronchiectasis di lobus bawah di kedua-dua belah pihak. Pneumosklerosis terhad lobus atas di sebelah kanan.

Pada 5 April 2007, sesi keempat hipertermia umum dilakukan bersamaan dengan kemoterapi (siklofosfamid, doxorubicin, cisplatin). Suhu maksimum ialah 42.92 ° C. Tempoh pasca hipertermik tanpa komplikasi. Dibuang selepas rawatan pemulihan pada hari ketiga dalam keadaan memuaskan.

Sejak April 2007, pesakit tidak mendapat rawatan khusus. Kursus imunoterapi (reaferon) diadakan dua kali setahun. Setiap 3 bulan, pemeriksaan susulan, termasuk tomografi yang dikira organ dada. Tiada data untuk kambuhan tumor.

Tahap barah paru-paru

Gejala dan tanda

Gejala awal barah paru-paru pada 1-2 peringkat awal mungkin sedikit batuk atau sesak nafas. Mungkin ada juga penurunan selera makan dan keletihan umum yang ringan. Tetapi biasanya pada peringkat awal, penyakit ini tidak menampakkan diri dengan cara apa pun..

Tanda-tanda awal barah paru-paru

Sebilangan besar kes barah paru-paru tidak menyebabkan gejala sehingga penyakit ini berlanjutan, sebahagiannya kerana terdapat sedikit ujung saraf di paru-paru.

Tanda-tanda barah paru-paru mula muncul pada tahap 3 dan boleh berbeza-beza dari orang ke orang, tetapi biasanya meliputi:

• muncul semula batuk yang berterusan atau semakin teruk;
• perubahan batuk kronik yang ada;
• batuk darah;
• sakit dada, belakang, atau bahu yang semakin teruk ketika batuk, ketawa, atau bernafas dalam-dalam;
• sesak nafas yang berlaku secara tiba-tiba semasa melakukan aktiviti harian;
• penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan;
• rasa letih atau kelemahan yang berterusan;
• jangkitan paru-paru seperti bronkitis atau radang paru-paru yang tidak sembuh;
• berdehit di paru-paru.

Gejala barah paru-paru yang kurang biasa termasuk:

• bengkak muka atau leher;
• kesukaran menelan atau sakit ketika menelan.

Walaupun kebanyakan simptom ini disebabkan oleh penyakit selain barah paru-paru, penting untuk berjumpa doktor. Pengesanan awal kanser paru-paru mungkin bermakna lebih banyak pilihan rawatan tersedia.

Gejala barah paru-paru yang maju

Gejala barah paru-paru tahap 4, selain tanda-tanda pertama, sering dicirikan oleh penyebaran barah ke bahagian tubuh yang jauh:

• sakit tulang;
• bengkak muka, tangan, atau leher anda;
• sakit kepala, pening, atau kelemahan atau kebas pada anggota badan anda;
• penyakit kuning;
• benjolan di leher atau tulang selangka.

Tahap

Terdapat dua pilihan untuk menentukan tahap barah - anatomi dan klinikal. Mereka sering keliru.

Klasifikasi TNM antarabangsa anatomi menilai kanser dalam tiga petunjuk.

1. T - saiz dan tahap tumor primer.
2. N - kehadiran metastasis dekat ke kelenjar getah bening serantau.
3. M - metastasis jauh.

Klasifikasi klinikal mengikut peringkat menentukan pendekatan rawatan dan prognosis. Tahap klinikal mungkin tidak bergantung pada ukuran tumor atau adanya gejala. Tahap klinikal penyakit ini ditentukan oleh satu set ciri khas anatomi TNM.

Tahap anatomi barah paru-paru

Tumor primer (T)

T0 - Tiada bukti tumor primer.

Tis - Karsinoma in situ atau karsinoma sel skuamosa in situ (SCIS) - sekumpulan kecil sel atipikal tanpa pencerobohan melalui membran bawah tanah.

T1 - Tumor cm 3 cm dalam dimensi terbesar, dikelilingi oleh paru-paru atau pleura viseral, tanpa tanda-tanda pencerobohan bronkoskopi, lebih dekat daripada bronkus lobar (iaitu bukan pada bronkus utama).

T1mi - Adenokarsinoma invasif minimum: adenokarsinoma (≤ 3 cm dalam dimensi terbesar) dengan corak keperakan dan pencerobohan ≤ 5 mm dalam dimensi terbesar.

T1a - Tumor ≤ 1 cm dalam dimensi terbesar. Tumor penyebaran dangkal dengan ukuran apa pun, komponen invasifnya terbatas pada dinding bronkus.

T1b - Tumor> 1 cm, tetapi dimensi terbesar ≤ 2 cm.

T1c - Tumor> 2 cm, tetapi dimensi terbesar ≤ 3 cm.

T2 - Tumor> 3 cm tetapi ≤ 5 cm atau yang berikut:

• bronkus utama terlibat tanpa mengira jarak ke carina, tetapi tanpa penglibatan carina;
• pencerobohan tumor ke dalam pleura viseral (PL1 atau PL2);
• atelektasis bersamaan atau pneumonia obstruktif yang mempengaruhi sebahagian atau seluruh paru-paru.

T2a - Tumor> 3 cm, tetapi dimensi terbesar ≤ 4 cm.

T2b - Tumor> 4 cm, tetapi dimensi terbesar ≤ 5 cm.

T3 - Tumor> 5 cm, tetapi dimensi terbesar ≤ 7 cm atau mempengaruhi secara langsung mana-mana perkara berikut: pleura parietal (PL3), dinding dada (termasuk tumor sulcus unggul), saraf frenik, perikardium parietal; atau nod tumor individu di cuping yang sama dengan yang utama.

T4 - Tumor> 7 cm atau tumor dengan saiz apa pun yang mempengaruhi satu atau lebih organ berikut: diafragma, mediastinum, jantung, saluran besar, trakea, saraf laring berulang, esofagus, badan vertebra, atau keel; atau memisahkan nod tumor di lobus ipsilateral selain yang utama.

Kelenjar getah bening serantau (N)

N0 - ketiadaan metastasis di nod serantau.

N1 - metastasis ke kelenjar getah bening parabronchial dan / atau intrathoracic.

N2 - Metastasis ke nodus limfa ipsilateral dan / atau subcarinal.

N3 - metastasis pada nodus limfa mediastinum atau supraclavicular.

Metastasis jarak jauh (M)

M0 - Tiada metastasis jauh.

M1 - Metastasis jarak jauh.

M1a - nodul tumor yang berasingan pada tumor lobus kontralateral; tumor dengan metastasis pleura atau perikardial.

M1b - Metastasis extrathoracic tunggal dalam satu organ dan lesi satu nod bukan serantau.

M1c - Banyak metastasis extrathoracic dalam satu atau lebih organ.

Tahap klinikal barah paru-paru

Tahap I sesuai dengan tumor dengan ciri-ciri anatomi berikut:

• tahap Iа - T1aN0M0;
• tahap Ib - T1bN0M0, T2aN0M0.

Tahap II merujuk kepada tumor dengan kriteria berikut:

• tahap IIa - T2bN0M0;
• tahap IIb - T1aN1M0, T1bN1M0, T1bN1M0, T2aN1M0, T2bN1M0, T3N1M0.

Tahap IIIA - ini adalah tumor T1aN2M0, T1bN2M0, T2aN2M0, T3N1M0, T3N2M0, T4N1M0.

Peringkat IIIB - T1aN3M0, T1bN3M0, T2aN3M0, T2bN3M0, T3N3M0, T4N2M0, T4N3M0.

Tahap IV - sebarang T, mana-mana N, M1a; sebarang T, mana-mana N, M1 (a / b / c).

Metastasis dan peringkat penyakit

Kanser tahap ketiga klinikal tidak semestinya tumor besar, tetapi selalu metastasis ke kelenjar getah bening serantau.

Dan tahap klinikal keempat bermaksud, sebenarnya, pengenalpastian metastasis jauh pada tahap perkembangan tumor primer.

Ciri rawatan pada peringkat yang berbeza

Tahap 1

Rawatan pembedahan adalah rawatan pilihan untuk barah paru-paru sel bukan kecil tahap 1a-1b (NSCLC). Penilaian yang teliti mengenai sisa paru-paru yang tersisa harus dilakukan sebagai sebahagian daripada perancangan pembedahan. Lobektomi sering dianggap sebagai prosedur yang optimum, tetapi pesakit dengan cadangan paru terhad mungkin dipertimbangkan untuk intervensi yang lebih terhad dengan reseksi segmental atau baji. Risiko berulang tempatan dianggap lebih tinggi dengan reseksi terhad, tetapi tidak ada kesan buruk terhadap kelangsungan hidup keseluruhan dalam percubaan rawak oleh Kumpulan Penyelidikan Kanser paru-paru Eropah.

Pembedahan video torakoskopi (VATS) digunakan secara meluas di Belgium pada peringkat awal - ia memendekkan masa pemulihan selepas operasi dan mengurangkan morbiditi selepas operasi.

Pesakit dengan cadangan paru-paru yang tidak mencukupi untuk reseksi hanya dapat dirawat dengan terapi radiasi dengan tujuan penyembuhan. Data retrospektif menunjukkan kadar kelangsungan hidup 5 tahun 10-25% hanya dengan terapi radiasi dalam keadaan ini. Pesakit terpilih boleh menjadi calon radioterapi badan stereotaktik atau ablasi frekuensi radio untuk luka terpencil.

Kemoterapi tambahan dengan karboplatin-paclitaxel tandem memberikan kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih baik pada 4 tahun (71% vs 59%), tetapi tindak lanjut yang lebih lama pada 74 bulan tidak menunjukkan perubahan dalam keseluruhan kelangsungan hidup, kecuali pada pesakit dengan tumor lebih besar dari 4 cm.

Tahap 2

Reseksi pembedahan adalah rawatan pilihan untuk tahap ini, kecuali bagi pesakit yang bukan calon pembedahan kerana keadaan komorbiditas atau kekurangan paru-paru yang lemah.

Pada pesakit yang hanya menerima terapi radiasi, kadar kelangsungan hidup jangka panjang adalah 10-25%. Namun, dalam kes seperti itu, dos terapi radiasi mestilah sekitar 60 Gy, dengan perancangan yang teliti untuk menentukan jumlah tumor dan mengelakkan struktur kritikal..

Pesakit dengan penyakit tahap II yang dilindungi adalah calon kemoterapi adjuvan berasaskan platinum dan harus ditawarkan empat kitaran kemoterapi adjuvan berasaskan platinum.

Tahap 3A

Percubaan rawak besar oleh Pertubuhan Eropah untuk Penyelidikan dan Rawatan Kanser (EORTC) membandingkan terapi pembedahan dan radiasi setelah kemoterapi neoadjuvant dan tidak menemukan perbezaan yang signifikan antara kedua-dua pendekatan dalam penyakit tahap 3A N2. Walau bagaimanapun, kemoterapi neoadjuvant diikuti dengan pembedahan dapat dipertimbangkan untuk pesakit yang lebih muda dengan penyakit tahap 3A yang mempunyai petunjuk prestasi yang baik..

Pesakit dengan penyakit tahap 3 (T3-4, N1) sulcus unggul biasanya dirawat dengan kemoterapi neoadjuvant diikuti dengan pembedahan semula. Kadar survival dua tahun dalam kumpulan ini adalah 50-70%.

Di Belgia, pesakit dengan penyakit tahap 3A (T3, N1) semakin diresepkan sebagai sasaran dan imunoterapi sebagai rawatan lini pertama. Rejimen dan rejimen kemoterapi menggunakan terapi radiasi memudar ke latar belakang kerana kecekapan yang lebih rendah.

Tahap 3B

Pesakit dengan penyakit tahap 3B pada umumnya bukan calon reseksi pembedahan dan dirawat dengan imunoterapi yang disasarkan (kadang kala digabungkan dengan kemoradioterapi).

Dalam percubaan fasa III label terbuka pada pesakit dengan NSCLC tahap 3B, cetuximab plus kemoterapi (taksana / karboplatin) mencapai peningkatan yang signifikan secara statistik dalam kadar tindak balas keseluruhan.

Analisis meta dari 10 percubaan rawak kemoterapi kombinasi mendapati penurunan risiko kematian sebanyak 10% dengan terapi kombinasi mod berbanding dengan radiasi sahaja. Tampaknya pada calon yang layak (dengan status pekerjaan yang baik), kemoterapi yang diberikan bersamaan dengan radiasi menghasilkan kadar kelangsungan hidup yang lebih tinggi dibandingkan dengan kemoterapi diikuti dengan terapi radiasi..

Pesakit dengan tahap 3B NSCLC dan berstatus miskin tidak layak mendapat kemoterapi atau terapi kombinasi. Pesakit ini hanya dapat memanfaatkan terapi radiasi untuk melegakan gejala sesak nafas, batuk, dan hemoptisis.

Pesakit dengan penyumbatan saluran udara invasif mungkin menjadi calon kuretase endobronkial paliatif atau stenting untuk melegakan atelektasis obstruktif dan dispnea.

Tahap 4

Pesakit dengan NSCLC maju harus dinilai untuk metastasis jauh. Pesakit dengan lesi otak yang bersendirian mungkin mendapat manfaat daripada pembedahan pembedahan atau radiosurgeri stereotaktik jika penyakit yang mendasari mereka dikendalikan dengan baik.

Dalam kajian kecil, pesakit dengan metastasis adrenal terpencil yang mendapat pembedahan pembedahan kelenjar adrenal mempunyai kadar kelangsungan hidup 5 tahun yang jauh lebih baik berbanding dengan rawatan bukan pembedahan - 34% berbanding 0%.

Pesakit dengan histologi non-quamous, tidak ada metastasis kranial, dan tidak ada hemoptisis mungkin menjadi calon rawatan dengan bevacizumab, yang telah dikaji dalam kombinasi dengan carboplatin-paclitaxel dan cisplatin-gemcitabine.

Inhibitor EGFR tyrosine kinase dengan berat molekul rendah seperti gefitinib dan erlotinib boleh membantu orang yang tidak merokok dengan adenokarsinoma, terutamanya karsinoma bronchoalveolar. Pada pesakit ini, mungkin berguna untuk menilai mutasi EGFR dan menggunakan ubat lini pertama ini..

Begitu juga, pesakit dengan ekspresi EGFR dan tidak ada mutasi KRAS boleh dipertimbangkan untuk menambahkan cetuximab ke kemoterapi lini pertama.

Garis Panduan Persatuan Onkologi Klinikal Eropah (ESMO) untuk Kemoterapi Tahap 4

Terapi barisan pertama

• Terapi ganda platinum (bevacizumab dapat ditambahkan ke karboplatin ditambah paclitaxel jika tidak dikontraindikasikan).
• Afatinib, erlotinib, atau gefitinib untuk pesakit dengan mutasi EGFR.
• Crizotinib untuk pesakit dengan penyusunan semula gen ALK atau ROS1.
• Rejimen lini pertama atau platinum plus etoposide lain yang disyorkan untuk pesakit dengan karsinoma neuroendokrin sel besar.

• Pemetrexed berterusan pada pesakit dengan penyakit stabil atau tindak balas terhadap rejimen yang mengandungi pemetrexed lini pertama.
• Kemoterapi alternatif.
• Rehat kemoterapi.

Terapi barisan kedua

• Docetaxel, erlotinib, gefitinib, atau pemetrexed untuk pesakit dengan karsinoma sel bukan quamous.
• Docetaxel, erlotinib, atau gefitinib untuk pesakit dengan karsinoma sel skuamosa.
• Kemoterapi atau ceritinib untuk pesakit penyusunan semula ALA yang berkembang selepas crizotinib.

Terapi baris ketiga

• Rawatan erlotinib untuk pesakit yang tidak menerima erlotinib atau gefitinib.

Pesakit dengan karsinoma neuroendokrin sel besar harus menerima platinum plus etoposide atau rawatan yang sama seperti pesakit lain dengan karsinoma non-quamous.

Ramalan peringkat

Secara keseluruhan (dengan mengambil kira semua jenis dan peringkat barah paru-paru) 18% penghidap barah paru-paru bertahan sekurang-kurangnya 5 tahun.

Ini adalah kadar yang sangat rendah berbanding dengan kadar kelangsungan hidup 5 tahun 65% untuk barah usus besar, 91% untuk barah payudara dan lebih dari 99% untuk kanser prostat..

• Orang yang mempunyai peringkat awal (tahap 1-1b) NSCLC dan yang menjalani pembedahan mempunyai peluang 60% hingga 70% untuk bertahan 5 tahun.
• Orang dengan barah paru-paru yang luas dan tidak dapat dikendalikan mempunyai jangka hayat purata 9 bulan atau kurang.
• Pesakit dengan barah sel kecil terhad yang menerima kemoterapi mempunyai kadar kelangsungan hidup 2 tahun 20% hingga 30% dan kadar kelangsungan hidup 5 tahun 10% hingga 15%.
• Kurang daripada 5% orang dengan karsinoma sel kecil yang maju hidup selepas 2 tahun dengan purata kelangsungan hidup lapan hingga 13 bulan.

Dengan tahap 1-2 NSCLC yang tidak dapat dijalankan tanpa metastasis, kadar kelangsungan hidup 5 tahun adalah 10% hingga 25%.

Untuk NSCLC 3B dan 4 lanjutan, dalam kes yang tidak dapat dikendalikan, terapi sinaran paliatif dan terapi biologi dapat memberikan peningkatan gejala yang signifikan dan memanjangkan umur.

Artikel disediakan mengikut bahan:

1. "Tahap Kanser Paru-Paru Bukan Sel Kecil"

2. "Tahap Kanser Paru-paru Sel Kecil"

3. Pengarang: Winston W Tan, MD, FACP; Ketua Pengarang: Nagla Abdel Karim, MD, PhD "Kanser Paru-paru Non-Kecil (NSCLC)"

4. Pengarang: Marvaretta M Stevenson, MD; Ketua Pengarang: Nagla Abdel Karim, MD, Ph "Tahap Kanser Paru-paru Bukan Sel Kecil (NSCLC)"

5. Marvaretta M Stevenson, MD; Ketua Pengarang: Nagla Abdel Karim, MD, PhD "Pementasan Kanser Paru-paru Sel Kecil"

Kanser paru-paru. Garis panduan klinikal.

Kanser paru-paru

• Persatuan Ahli Onkologi Rusia

Isi kandungan

• Kata kunci
• Senarai singkatan
• 1. Maklumat ringkas
• 2. Diagnostik
• 3. Rawatan
• 4. Pemulihan
• 5. Pemerhatian pencegahan dan dispensari
• Kriteria untuk menilai kualiti rawatan perubatan
• Senarai rujukan
• Lampiran A1. Komposisi kumpulan kerja
• Lampiran A2. Metodologi pembangunan garis panduan
• Lampiran B. Maklumat untuk Pesakit

Kata kunci

• Kanser paru-paru
• Pembedahan
• Terapi radiasi
• Kemoterapi tambahan
• Kemoterapi sistemik
• Terapi kemoradiasi
• Terapi yang disasarkan
• Imunoterapi
• Kanser paru-paru sel tidak kecil
• Kanser paru-paru sel kecil

Senarai singkatan

NSCLC - barah paru-paru sel bukan kecil

SCLC - barah paru-paru sel kecil

EGFR - reseptor faktor pertumbuhan epidermis

ALK - limfoma sel besar anaplastik

CT - tomografi dikira

MRI - Pengimejan Resonans Magnetik

PET - Tomografi Pelepasan Positron

USDG - Ultrasound Doppler

Ultrasound - pemeriksaan ultrasound

1. Maklumat ringkas

1.1 Definisi

Kanser paru-paru adalah konsep kolektif yang menyatukan tumor epitel malignan dengan pelbagai asal usul, struktur histologi, kursus klinikal dan hasil rawatan. Mereka berkembang dari epitel integumen mukosa bronkus, kelenjar mukosa bronkus dan alveoli paru.

1.2. Klasifikasi klinikal dan anatomi

Kanser paru-paru pusat berlaku di bronkus (utama, menengah, lobus, segmental, dan subsegmental). Ke arah pertumbuhan, barah exophytic (endobronchial) diasingkan, apabila tumor tumbuh ke lumen bronkus; barah endophytic (exobronchial) dengan pertumbuhan tumor yang dominan dalam ketebalan parenchyma pulmonari; barah bercabang dengan pertumbuhan tumor peribronchial seperti muff di sekitar bronkus, serta sifat pertumbuhan tumor yang bercampur dengan dominasi satu atau komponen lain.

Kanser paru-paru periferi timbul dari epitel bronkus yang lebih kecil atau dilokalisasikan di parenkim paru-paru.

Bezakan antara tumor bulat nodular, barah seperti pneumonia dan barah puncak paru-paru dengan sindrom Pancost. [1,2]

1.3 Etiologi

Dalam sebilangan besar pesakit dengan barah paru-paru (85-90%), perkembangan penyakit ini dikaitkan dengan merokok, baik aktif dan pasif. Sebagai tambahan, faktor risiko termasuk radiasi (terapi radiasi yang dilakukan sebelumnya untuk tumor lokalisasi intrathoracic lain), Rodon, asbestos, arsenic. [3]

1.4 Epidemiologi

Dari segi kejadian, barah paru-paru menduduki tempat pertama di antara tumor malignan lain pada lelaki di Rusia, dan kematian - tempat pertama di kalangan lelaki dan wanita di Rusia dan di dunia.

Pada tahun 2015, 55,157 orang jatuh sakit dengan barah paru-paru di Rusia. Lebih banyak orang mati akibat barah paru-paru setiap tahun daripada gabungan kanser prostat, payudara dan usus besar.

1.5 Pengekodan mengikut ICD 10

Neoplasma bronkus dan paru-paru malignan (C34)

C34.0 - Neoplasma ganas bronkus utama, keel trakea, akar paru-paru

C34.1 - Neoplasma ganas pada lobus atas, bronkus atau paru-paru

C34.2 - Neoplasma malignan lobus tengah, bronkus atau paru-paru

C34.3 - Neoplasma ganas pada lobus bawah, bronkus atau paru-paru

C34.8 - Kerosakan pada bronkus atau paru-paru, melebihi satu atau lebih penyetempatan di atas

C34.9 - Neoplasma ganas bronkus atau paru-paru, laman web yang tidak ditentukan

1.6 Pengelasan

Klasifikasi Histologi Antarabangsa (2015) [22]:

1. Pembentukan pra-invasif:

• Hiperplasia adenomatous atipikal
• Adenokarsinoma in situ: bukan mukosa atau mukinous
• Karsinoma sel skuamosa in situ
• Hiperplasia neuroendokrin pulmonari idiopatik meresap

2. Adenokarsinoma

Merayap (lepedik) G1

Micropapillary G III

Adenokarsinoma mukosa invasif

Adenokarsinoma mucinous dan non-mucinous invasif bercampur

3. Karsinoma sel skuamosa

4. Tumor neuroendokrin

- Karsinoma sel kecil gabungan

- Karsinoma neuroendokrin sel besar

- Gabungan karsinoma neuroendokrin sel besar

5. Karsinoma sel besar

6. Tumor lain yang tidak dikelaskan:

Tumor jenis tumor kelenjar air liur:

1.7 Pementasan

Tahap barah paru-paru mengikut sistem TNM (edisi ke-7 2009, Jadual 1) [4]

Simbol T (tumor primer) mengandungi gradasi berikut:

• T_X - tidak ada data yang cukup untuk menilai tumor primer atau ditentukan hanya dengan adanya sel-sel tumor di dahak, pencucian bronkus, tetapi tidak dikesan dengan kaedah pencitraan dan bronkoskopi.
• T_TENTANG - tumor utama tidak dikesan;
• T_adalah - barah in situ;
• T₁ - dalam dimensi terbesar, tumor tidak lebih dari 3 cm, selepas bronkoskopi tidak ada tanda-tanda pencerobohan bronkus lobar (bronkus utama tidak terlibat);
• T_1a- dalam dimensi terbesar, tumor tidak lebih dari 2 cm;
• T_1b - saiz tumor dari 2 hingga 3 cm;
• T₂ - ukuran tumor adalah dari 3 hingga 7 cm, tumor dicirikan oleh tanda-tanda yang disenaraikan di bawah:

• penglibatan bronkus utama, pinggir proksimal tumor terletak sekurang-kurangnya 2 cm dari keel bifurkasi trakea (Carina trachealis) atau disertai oleh atelektasis, tetapi tidak seluruh paru-paru;
• tumor dari pelbagai saiz yang tumbuh ke dalam pleura;
• tumor, yang disertai oleh atelektasis atau pneumonia obstruktif, merebak ke akar paru-paru, tetapi tidak mempengaruhi keseluruhan paru-paru;

• T_2a - ukuran tumor adalah dari 3 hingga 5 cm;
• T_2b - ukuran tumor dari 5 hingga 7 cm;
• T₃- ukuran tumor melebihi 7 cm, atau tumor boleh menjadi ukuran apa pun, sambil bergerak ke:

• dinding dada;
• diafragma;
• saraf phrenic;
• pleura mediastinal;
• lapisan parietal perikardium;
• boleh mempengaruhi bronkus utama,
• memanjang kurang dari 2 cm dari carina
• atelektasis obstruktif atau pneumonitis obstruktif pada keseluruhan paru-paru.

• T₄ - tumor dengan saiz apa pun, merebak ke mediastinum, jantung, saluran besar, trakea, saraf berulang, esofagus, vertebra, karina, sementara fokus tumor yang terpisah mungkin muncul di lobus lain di bahagian yang terkena.

Simbol N menunjukkan adanya atau ketiadaan metastasis di kelenjar getah bening serantau

• N_x - tidak dapat dinilai;
• N_O - tidak ada tanda-tanda metastasis pada kelenjar getah bening serantau;
• N₁ - lesi metastatik kelenjar getah bening peribronchial ipsilateral dan / atau paru-paru akar paru-paru, termasuk penglibatan mereka dengan penyebaran langsung tumor itu sendiri;
• N₂ - lesi metastatik nodus limfa mediastinal ipsilateral;
• N₃ - kerosakan pada kelenjar getah bening mediastinum atau akar paru-paru di bahagian yang berlawanan, kelenjar getah bening supraklavikular

Simbol M mencirikan kehadiran atau ketiadaan metastasis jauh

• M_X - tiada penilaian;
• M₀ - tiada tanda-tanda metastasis
• M_l - terdapat metastasis yang jauh;
• M_1a - fokus tumor di paru-paru yang bertentangan; tumor dengan fokus pleura atau disertai dengan efusi pleura atau perikardial malignan;

M_lb - metastasis jauh. Untuk menjelaskan penyetempatan fokus metastatik jauh (M), gradasi tambahan digunakan:

PUL - ringan PER - perut

MAR - sumsum tulang BRA - otak

OSS - tulang SKI - kulit

PLE - pleura LYM - kelenjar getah bening

ADP - SADP buah pinggang - kelenjar adrenal

HEP - OTH hati - lain-lain

Dalam penilaian klinikal prevalensi proses tumor, kriteria "c" diletakkan sebelum simbol TNM, dan kriteria "p" dalam klasifikasi patologi. Keperluan untuk menentukan kategori pT, pN, pM adalah serupa dengan syarat untuk kategori cT, cN, cM. Simbol pN dapat dinilai ketika memeriksa sekurang-kurangnya enam kelenjar getah bening, tiga daripadanya adalah mediastinal, salah satunya adalah bifurcational.

Jadual 1 - Tahap barah paru-paru

Pentas

T

N

M

2. Diagnostik

2.1 Aduan dan anamnesis

Keterukan gejala klinikal pada kanser paru-paru bergantung pada bentuk klinikal dan anatomi neoplasma, struktur histologinya, penyetempatan, saiz dan jenis pertumbuhan tumor, sifat metastasis, perubahan keradangan bersamaan pada bronkus dan tisu paru-paru.

· Batuk dengan barah paru-paru pada kebanyakan pesakit kering, kadang-kadang meretas. Dengan peningkatan penyumbatan bronkus, batuk mungkin disertai dengan dahak mukosa atau mukopurulen.

Hemoptysis mungkin muncul sebagai gumpalan darah merah pada dahak atau berwarna tersebar.

Sesak nafas lebih ketara, semakin besar lumen bronkus yang terkena pada barah pusat atau bergantung pada ukuran tumor periferal, iaitu. tahap pemampatan struktur anatomi mediastinum, terutamanya batang vena besar, bronkus dan trakea.

Kesakitan dada dengan intensiti yang berbeza-beza di sisi lesi mungkin disebabkan oleh penyetempatan neoplasma di zon mantel paru-paru, terutama ketika pleura dan dinding dada tumbuh, serta adanya efusi pleura atau atelektasis paru-paru dengan tanda-tanda pneumonitis obstruktif.

Gejala dan sindrom yang disenaraikan bukanlah patognomonik untuk barah paru-paru dan boleh berlaku pada patologi ekstrapulmonari somatik dan paru-paru non-neoplastik. Jadi, sebagai contoh, hemoptisis dapat diperhatikan dengan tuberkulosis paru-paru dan patologi jantung dekompensasi; sesak nafas - dengan penyakit paru-paru obstruktif kronik; sakit dada - dengan radang pleurisy, radiculitis, neuralgia intercostal; batuk - dengan selesema, jangkitan virus, tuberkulosis dan proses purulen di paru-paru; gejala keracunan umum wujud dalam sekumpulan besar penyakit.

Pada sesetengah pesakit, sindrom paraneoplastik yang berkaitan dengan pengeluaran hormon yang berlebihan (sindrom rembesan adrenokortikotropik, antidiuretik, hormon paratiroid, estrogen, serotonin) dapat dikesan. Kanser paru-paru boleh disertai dengan trombophlebitis, pelbagai jenis neuro- dan miopati, sejenis dermatosis, gangguan metabolisme lipid dan lipid, keadaan arthralgic dan seperti reumatoid. Selalunya dimanifestasikan oleh osteoarthropathy (sindrom Marie-Bamberger), yang terdiri daripada penebalan dan sklerosis tulang panjang kaki dan lengan bawah, tulang tubulus kecil tangan dan kaki, pembengkakan sendi (siku, pergelangan kaki), penebalan bulat pada akhir "phalanges jari tangan" (. Dengan barah periferal pada puncak paru-paru, sindrom Bernard-Horner (ptosis, miosis, enophthalmos) boleh muncul bersamaan dengan sakit pada sendi bahu dan bahu, atrofi otot progresif pada lengan bawah yang disebabkan oleh penyebaran tumor secara langsung melalui kubah pleura ke pleksus brakialis, proses melintang dan lengkungan vertebra serviks bawah serta saraf simpatik.

• Kemungkinan perkembangan penyakit tanpa gejala - penemuan sinar-x yang tidak disengajakan.
• Semasa mengumpul anamnesis, perhatian harus diberikan kepada status merokok, bahaya pekerjaan.
• Kekuatan cadangan - C (tahap bukti - IV)

2.2 Pemeriksaan fizikal

• Pemeriksaan fizikal yang menyeluruh dianjurkan, termasuk palpasi zona serviks-supraklavikular, penilaian status pemakanan.

Kekuatan cadangan - C (tahap bukti - IV)

2.3 Diagnostik makmal

Penentuan penanda tumor

Penanda tumor dapat membantu dalam diagnosis pembezaan dan penilaian keberkesanan rawatan. Pada barah paru-paru, bergantung pada struktur histologinya, adalah mungkin untuk menentukan penanda berikut: enolase spesifik neuron (NSE) dan antigen kanser-embrio (CEA) dalam sel kecil; cytokeratin fragmen (CYFRA 21-1), penanda karsinoma sel skuamosa (SCC), CEA untuk karsinoma sel skuamosa; CEA, CYFRA 21-1, CA-125 untuk adenokarsinoma; CYFRA 21-1, SCC, CEA untuk karsinoma sel besar.

• Dianjurkan untuk melakukan: ujian darah klinikal dan biokimia terperinci, kajian sistem pembekuan darah, urinalisis.

Kekuatan cadangan - C (tahap bukti - IV)

2.4 Diagnostik instrumental

Diagnostik sinar-X

Manifestasi stenosis bronkus (segmental atau lobar) sangat penting dalam diagnosis sinar-X kanser paru-paru pusat: emfisema ekspirasi, hipoventilasi, atelektasis, dapat dilihat dengan jelas pada radiografi biasa dalam unjuran frontal dan lateral. Gejala-gejala ini dijumpai lebih awal dengan pertumbuhan tumor endobronkial. Dengan pertumbuhan exobronchial, tumor pada mulanya tumbuh secara meluas dalam bentuk simpul, dan hanya apabila mencapai ukuran tertentu, dengan mampatan atau percambahan bronkus, penyumbatan bronkus ditunjukkan secara radiologi. Tomografi, terutamanya dalam unjuran khas, membolehkan anda mendapatkan maklumat yang komprehensif mengenai keadaan pokok bronkus (stenosis, oklusi, panjang lesi), sifat dan tahap tumor yang merebak ke tisu paru-paru, organ dan struktur sekitarnya (mediastinum, pleura, dinding dada, diafragma, kelenjar getah bening intrathoracic) ).

Diagnosis sinar-X kanser paru-paru periferal pada sebahagian besar pesakit bermula dengan analisis perubahan patologi yang sebelumnya dikesan pada fluorogram. Pendapat yang meluas mengenai bentuk sfera barah paru-paru periferal merujuk kepada tumor yang diameternya melebihi 3-4 cm. Tumor dengan diameter hingga 2 cm selalunya merupakan bayangan poligonal pada parenkim paru dengan sisi yang tidak sama dan menyerupai parut stellate. Jarang sekali, tumor dari awal mempunyai bentuk bujur atau bulat. Ketidaktentuan adalah ciri, seolah-olah kabur kontur bayangan. Penyusupan tumor tisu paru-paru di sekitarnya membawa kepada pembentukan sejenis cahaya di sekitar nod (corona maligna). Kontur polisiklik dan berseri lebih bersifat bentuk kanser yang tidak dapat dibezakan, yang mungkin menentukan pertumbuhannya yang cepat dan sifat invasif yang tinggi..

Mengira tomografi dada

Kaedah CT adalah yang utama dalam diagnosis utama prevalensi proses tumor di dada, dengan pemerhatian dinamik setelah pembedahan, radiasi dan rawatan kemoterapi. Ini disebabkan oleh resolusi kaedah yang tinggi, yang memungkinkan untuk mengenal pasti tanda-tanda keganasan semiotik pada peringkat awal. Keupayaan CT moden memungkinkan bukan sahaja untuk mendiagnosis barah pusat sebelum bermulanya gejala gangguan pengudaraan tisu paru-paru, tetapi untuk mengenal pasti bentuk awalnya, termasuk tumor peribronchial (bercabang, nodular). Nilai informatif CT dalam diagnosis utama barah paru-paru pusat setanding dengan nilai fibrobronchoscopy, melebihi yang terakhir dengan pertumbuhan tumor peribronchial. Penggunaan teknik kajian kontras bolus intravena dapat meningkatkan keberkesanan diagnostik CT. Gambaran CT yang paling tipikal dari barah paru-paru periferal berdiameter hingga 3 cm dengan kaedah penyelidikan standard adalah: pembentukan bentuk sfera atau ovoid dengan kontur spikular atau tuber kecil, kebanyakannya dari struktur homogen. Gejala "lymphogenous pathway" ke akar atau pleura, yang lebih sering menjadi ciri barah paru-paru, tidak ditentukan dalam semua kes. Reaksi pleura visceral ke atas nodus periferal - "penarikan pleura umbilik", yang merupakan gejala relatif barah paru-paru primer, hanya dapat dikesan pada sepertiga pesakit. Apabila ukuran tumor meningkat (lebih dari 3 cm), bentuk neoplasma yang tidak bulat atau multinodular lebih kerap dinyatakan, garis besar dan heterogenitas struktur besar muncul kerana kawasan nekrosis atau pereputan.

Fibrobronchoscopy

Pemeriksaan bronkologi adalah salah satu kaedah utama dan wajib untuk mendiagnosis kanser paru-paru. Ini bukan sahaja memungkinkan untuk memeriksa secara visual laring, trakea dan semua bronkus, secara langsung melihat penyetempatan tumor, menentukan batas penyebarannya, secara tidak langsung menilai peningkatan kelenjar getah bening di akar paru-paru dan mediastinum, tetapi juga membuat biopsi untuk pemeriksaan histologi, mendapatkan bahan (biopsi sikat, smear -cetakan, mengikis atau memerah dari pokok bronkus) untuk pemeriksaan sitologi, iaitu secara morfologi mengesahkan diagnosis dan menjelaskan struktur histologi tumor. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, alat diagnostik semakin banyak digunakan, termasuk kemampuan endoskopi sinar-X, endosonografi dan endoskopi pendarfluor. Endoskopi pendarfluor berdasarkan kesan autofluoresensi dan merekodkan kepekatan fotosensitizer endogen pada tumor dianggap kaedah paling menjanjikan untuk mengesan fokus mikro tersembunyi dari kanser mukosa. [1,2]

Videothoracoscopy diagnostik dan torakotomi

Operasi diagnostik kebanyakannya ditunjukkan untuk pesakit dengan pembentukan sfera periferal di paru-paru, apabila gabungan hasil kaedah diagnostik yang disenaraikan sebelumnya tidak memungkinkan pengesahan proses, dan kemungkinan tumor ganas tetap tinggi. Setelah semakan intraoperatif dan diagnosis morfologi mendesak, bergantung pada keadaan klinikal, operasi diselesaikan dengan jumlah penyingkiran tisu paru-paru yang mencukupi, dan sekiranya berlaku proses ganas, limfadenektomi mediastinum ditambah. Petunjuk untuk videothoracoscopy diagnostik: pleurisy eksudatif etiologi yang tidak jelas; tumor utama pleura; keperluan untuk menentukan tahap barah paru-paru; metastasis tumor di paru-paru dan pleura; penyakit paru-paru yang disebarkan; tumor malignan mediastinum; limfadenopati mediastinum.

• Elektrokardiografi disyorkan.

Kekuatan cadangan - C (tahap bukti - IV)

• Dianjurkan untuk melakukan ultrasound atau CT scan organ perut dengan kontras intravena

Kekuatan cadangan - C (tahap bukti - IV)

• Dianjurkan untuk melakukan ultrasound zon servico-supraclavicular

Kekuatan cadangan - C (tahap bukti - IV)

• Adalah disyorkan untuk melakukan scintigraphy tulang

Kekuatan cadangan - C (tahap bukti - IV)

• Sekiranya N2 disyaki - pengesahan morfologi (tusukan transbronchial / transesophageal, mediastinoscopy, thoracoscopy); jika mustahil untuk mendapatkan bahan biopsi - PET / CT.

Kekuatan cadangan - C (tahap bukti - IV)

• Dianjurkan untuk melakukan PET-CT jika ada kecurigaan metastasis pada CT atau MRI sekiranya kes pengesahan mereka pada dasarnya mengubah taktik rawatan.

Kekuatan cadangan - C (tahap bukti - IV)

• Disarankan untuk melakukan MRI atau CT otak dengan kontras intravena

Kekuatan cadangan - C (tahap bukti - IV)

• Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tambahan sebagai persediaan untuk rawatan pembedahan untuk menilai status fungsinya mengikut indikasi: ekokardiografi, pemantauan Holter ECG, pemeriksaan fungsi pernafasan luaran, imbasan ultrasound pada saluran leher dan hujung bawah, esofagogastroduodenoskopi, perundingan pakar kardiologi, endokrinologi, neuropatologi, dll..

Kekuatan cadangan - C (tahap bukti - IV)

2.5 Diagnostik lain

Ia harus berusaha untuk menjelaskan bentuk morfologi barah paru-paru - adenokarsinoma / sel skuamosa, termasuk menggunakan kajian imunohistokimia.

• Apabila barah sel-skuamosa (termasuk dimorfik) dikesan, disyorkan untuk melakukan kajian genetik molekul (bahan histologi atau sitologi) untuk kehadiran mutasi yang mengaktifkan dalam gen EGFR (ekson 19 dan 21) dan ALK, ROS1 translokasi. Ujian genetik molekul dapat dibenarkan dalam kes karsinoma sel skuamosa atau kesukaran (bahan kecil) dalam menentukan subtipe histologi pada bukan perokok muda..

Kekuatan cadangan A (tahap bukti - Ia)

• Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan histologi penyediaan tumor yang dikeluarkan secara pembedahan, sementara kesimpulan morfologi disyorkan untuk menggambarkan parameter berikut:

1. Keadaan tepi reseksi;
2. Struktur histologi tumor;
3. pT;
4. рN (menunjukkan jumlah kelenjar getah bening yang diperiksa dan terjejas) [5, 6].

Kekuatan cadangan C (Tahap bukti IV)

3. Rawatan

3.1 Rawatan pesakit dengan barah paru-paru sel yang tidak kecil

.1.1. Pembedahan

Rawatan utama untuk barah paru-paru adalah pembedahan. Jumlah operasi ditentukan oleh kelaziman proses tumor, keadaan fungsional pesakit. Operasi radikal dapat dilakukan hanya pada 10-20% dari semua pesakit. Kadar kelangsungan hidup 5 tahun untuk semua bentuk barah paru-paru adalah 20-25%.

Rawatan pembedahan pesakit barah paru-paru melibatkan penyingkiran organ (pneumonectomy) atau anatomi (bilobektomi, lobektomi, segmentektomi) dan reseksi non-anatomi (sublobar) dengan fokus penyakit, kelenjar getah bening intrapulmonari, akar dan mediastinum..

Pembedahan kelenjar getah bening mediastinal (penyingkiran tisu dari kelenjar getah bening dari zon metastatik serantau) adalah tahap wajib operasi, tanpa mengira jumlah tisu paru-paru yang dikeluarkan [A]. Makna diseksi kelenjar getah bening mediastinal adalah pencegahan pencegahan tisu dan kelenjar getah bening di mediastinum. Operasi mesti dilakukan secara akut.

Pembedahan kelenjar getah bening ipsilateral mediastinum yang dilakukan tanpa mengira jumlah penyingkiran parenkim paru dan ukuran kelenjar getah bening harus dianggap sebagai jumlah operasi standard pada saluran limfa mediastinum..

Semasa operasi di sebelah kanan, mediastinum kanan terbuka lebar, yang dibantu oleh ligasi lengkung vena azygos, permukaan kanan dan anterior trakea terdedah (termasuk di kawasan bifurkasi trakea dengan visualisasi bronkus utama kiri), untuk ini vena cava unggul ditarik ke dalam. Batas atas adalah batang brachiocephalic telanjang aorta, sebelah kiri adalah separuh bulatan kanan aorta menaik, yang lebih rendah adalah sudut tracheobronchial. Batang utama mesti dipelihara. faraj. Tisu mediastinum anterior semestinya dikeluarkan dengan visualisasi bahagian proksimal vena brachiocephalic kiri.

Operasi di sebelah kiri melibatkan penyingkiran kelenjar getah bening paraaortik, subaortik, kelenjar getah bening paratracheal bawah kiri, pendedahan separuh bulatan aorta atas dan penyingkiran tisu di sepanjang bahagian awal arteri karotid dan subclavian biasa. Ligasi wajib (persimpangan) ligamen Batalovaya, yang memungkinkan untuk menghilangkan kelenjar getah bening pretracheal, untuk melakukan semakan sebahagian dari kawasan paratracheal yang betul. Skop operasi ini merangkumi pemisahan luas pleura mediastinal dan penyingkiran tisu mediastinal anterior dengan visualisasi di sepanjang vena brachiocephalic kiri.

Terlepas dari sisi operasi, bifurkasi, paraesophageal dan kelenjar getah bening dari ligamen paru dari sisi yang sesuai dikeluarkan.

Pembedahan kelenjar getah bening mediastinal yang berpanjangan (sistematik), iaitu peningkatan jumlah lebih banyak daripada yang dijelaskan (standard), menyiratkan penggunaan pendekatan transsternal dengan penyingkiran tisu paratracheal di sebelah kanan dan kiri, termasuk di atas pertemuan vena brachiocephalic kanan dan kiri dan kawasan supraclavicular. Operasi seperti ini tidak boleh disarankan untuk digunakan secara meluas dalam praktik dan kemudahan penggunaannya memerlukan perbincangan khas [A, I].

Dengan sifat operasi, mereka dibahagikan kepada radikal dan paliatif. Di bawah pembedahan radikal (R₀) membayangkan penyingkiran organ yang terjejas secara onkologi atau reseksi ke dalam tisu yang sihat dengan tisu dan kelenjar getah bening di zon metastasis serantau, termasuk yang mediastinal. Sifat radikal intervensi mesti disahkan oleh hasil kajian morfologi tisu yang mendesak (intraoperatif) dan terancang di sepanjang tepi reseksi..

Operasi ini dianggap paliatif dalam mikroskopik (R₁) pengesanan sel-sel tumor di sepanjang garis reseksi bronkus, saluran, tisu paru-paru, struktur dan organ yang dilindungi, serta secara visual (R₂) tumor yang dapat dikesan di seluruh paru-paru, pada organ dan struktur mediastinum, pleura, dengan pleurisy tumor atau perikarditis, penyingkiran kelenjar getah bening intrathoracic metastatik yang tidak lengkap. [1, 2, 7-12].

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, reseksi paru-paru anatomi dengan pemotongan kelenjar getah bening mediastinal dari pendekatan pembedahan minimal invasif telah digunakan secara meluas dalam peringkat klinikal I penyakit ini. Hasil segera dari intervensi tersebut lebih baik daripada yang dilakukan selepas operasi dari torakotomi, dan hasil onkologi tidak kalah dengan intervensi dari pendekatan terbuka [7, 9, 11, 12].

Cadangan skop pembedahan

• Lobektomi, bilobektomi, atau pneumonektomi dengan limfadenektomi mediastinal ipsilateral disyorkan sebagai jumlah pembedahan onkologi minimum yang dibenarkan [A, I].
• Untuk tumor periferal hingga 1.5 cm dan rizab kardiorespirasi berfungsi rendah, segmenektomi anatomi adalah mungkin [B, II].
• Reseksi sublobar (reseksi atipikal, segmentektomi) dikaitkan dengan peningkatan kekerapan kambuhan tempatan dan memburuknya hasil jangka panjang sebanyak 5-10% [B, III]. [13].

Rawatan pembedahan untuk barah paru-paru, tahap klinikal I.

Untuk barah paru-paru peringkat I klinikal, pembedahan ditunjukkan (A).

Skop pembedahan standard adalah serupa dengan bentuk yang lebih biasa dan merangkumi reseksi paru-paru anatomi (lobektomi, bilobektomi) dengan limfadenektomi mediastinal ipsilateral.

Lobektomi torakoskopi dan bilobektomi dengan limfadenektomi mediastinal pada barah paru-paru tahap I memberikan hasil segera yang lebih baik dan tidak memburukkan prognosis (IA). Pembedahan torakoskopi untuk barah paru-paru tahap I klinikal boleh disyorkan sebagai pilihan pembedahan standard bersama dengan intervensi terbuka konvensional (A).

Saranan untuk penggunaan rawatan pembedahan sebagai kaedah bebas atau komponen gabungan dan kompleks.

• Pesakit dengan barah paru-paru sel kecil 0-IIIA tahap klinikal (NSCLC) dianggap boleh beroperasi berdasarkan parameter fungsional [B]. Dengan pemeriksaan pra operasi sepenuhnya, bahagian pesakit yang diakui sebagai intraoperatif tidak dapat beroperasi tidak melebihi 5-10% [C].
• Pesakit dengan NSCLC 0-II (N₀) peringkat dapat disembuhkan dengan pembedahan, dengan syarat syarat untuk pembedahan radikal dipenuhi [B].
• Pesakit dengan NSCLC II (N₁) tahap menunjukkan terapi antitumor ubat pelengkap [B]. Rawatan antitumor pra operasi pada kumpulan pesakit ini tidak ditunjukkan [B].
• Pesakit dengan tahap klinikal IIIA dianggap dapat dikendalikan secara kondisional, rawatannya harus digabungkan dengan penggunaan kemoterapi [A] atau terapi radiasi [C], mungkin kompleks (tiga komponen) [B].
• Pesakit dengan NSCLC IIIB (N_0-1) peringkat dianggap dapat dikendalikan secara kondisional dari segi rawatan gabungan [C].
• Pesakit dengan NSCLC IIIB (N₂tahap yang disebabkan oleh pertumbuhan ke dalam tisu mediastinum, atrium, aortic adventitia dianggap dapat dikendalikan secara kondisional dari segi rawatan gabungan dan kompleks [D].
• Pesakit dengan NSCLC IIIB (N₃) dan tahap IV dianggap tidak dapat dikendalikan [B].
• Sebagai tambahan kepada individualisasi penggunaan rawatan pembedahan pada pesakit dengan tahap operasi yang bersyarat, mereka boleh dikendalikan dalam bentuk paliatif dengan adanya komplikasi tumor yang mengancam nyawa - pendarahan, keruntuhan paru-paru, atelektasis dengan keradangan septik, dan lain-lain..

3.1.2. Terapi radiasi

Terapi radiasi digunakan sebagai rawatan bebas, dan juga dalam kombinasi dengan kaedah pembedahan atau kemoterapi. Terapi radiasi radikal dilakukan pada pesakit dengan tahap I-II NSCLC dengan tidak berfungsi, risiko komplikasi pembedahan yang tinggi dan penolakan pesakit [B]. Terapi radiasi tambahan untuk pesakit dengan NSCLC 0-IIB (N₀) peringkat selepas operasi radikal tidak digunakan [A].

Di T_1-2N₀ pilihan yang disukai adalah melakukan radioterapi hipofraktional stereotaxic menggunakan dos besar setiap pecahan (ROD 7 - 12 Gy, SOD 56 - 48 Gy) [B]. Rawatan dijalankan dengan menggunakan teknik kawalan pernafasan.

Pada peringkat II penyakit ini, jika rawatan pembedahan tidak mungkin dilakukan, terapi kemoradiasi, atau terapi radiasi, atau kemoterapi dilakukan. Terapi pancaran luaran

Tumor primer

Terapi sinaran konformal ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Kelenjar getah bening serantau

Terapi sinaran konformal ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (CT, PET)

• Terapi radiasi untuk pembedahan bukan radikal (R +) mengurangkan risiko berulang [C].
• Terapi kemoradiasi meningkatkan jangka hayat pesakit dengan barah paru-paru yang tidak dapat dikendalikan (N_2/3) [A]
• Terapi radiasi paliatif disyorkan untuk mencegah atau mengawal gejala penyakit (sakit, pendarahan, halangan).
• Terapi radiasi untuk metastasis terpencil (misalnya, otak, kelenjar adrenal, paru-paru) dapat meningkatkan jangka hayat kumpulan pesakit yang terhad (keadaan yang memuaskan, proses oligometastatik).

3.1.3 Rawatan ubat antitumor pesakit dengan NSCLC

Terapi tambahan

Selepas pembedahan radikal, dimulakan dengan tahap IB NSCLC, kemoterapi adjuvan (CT) ditunjukkan, yang meningkatkan kelangsungan hidup tanpa kambuh dan keseluruhan 5 tahun [14-16]. Kemoterapi tambahan dimulakan selewat-lewatnya 8 minggu selepas pembedahan ketika pesakit pulih (ECOG 0-1). Sebarang kombinasi yang mengandungi platinum dengan kemasukan ubat kemoterapi generasi ketiga atau etoposida dapat digunakan, sebanyak 4 kitaran rawatan dilakukan (Jadual 2). Kombinasi yang paling banyak dikaji dan biasa digunakan adalah gabungan vinorelbine dan cisplatin, gemcitabine dan cisplatin, paclitaxel dan carboplatin. Dalam NSCLC bukan skuamosa, rejimen pemetrexed + cisplatin dibenarkan. Sekiranya cisplatin dikontraindikasikan, karboplatin boleh digunakan.

Jadual 2. Rejimen untuk kemoterapi adjuvant dan neoadjuvant untuk NSCLC

Vinorelbine 25-30 mg / m 2 iv (atau 60-80 mg / m 2 secara lisan) pada hari ke-1 dan ke-8 + cisplatin 75 i.v. pada hari pertama kitaran 21 hari; hingga 4 rakaat.

Etoposide 100 mg / m2 IV pada hari ke-1, ke-2 dan ke-3 + cisplatin 75 mg / m2 IV pada hari ke-1 kitaran 28 hari; hingga 4 rakaat.

Paclitaxel 175-200 mg / m2 iv pada hari 1 + carboplatin AUC 5-6 i.v. pada hari ke-1 kitaran 21 hari, sehingga 4 kitaran.

Docetaxel 75 mg / m2 IV pada hari pertama + cisplatin 75 mg / m2 IV pada hari pertama kitaran 21 hari; hingga 4 rakaat.

Gemcitabine 1000 mg / m 2 IV pada hari ke-1 dan ke-8 + cisplatin 75 mg / m 2 IV pada hari ke-1 kitaran 21 hari; hingga 4 rakaat.

Pemetrexed 500 mg / m2 IV pada 1 dan 8 hari kitaran 21 hari + cisplatin 75 mg / m2 IV pada hari pertama; sehingga 4 kitaran dengan ramuan asid folik dan vitamin B12 5-7 hari sebelum permulaan setiap kitaran (hanya NSCLC bukan skuamosa)

Terapi sasaran tambahan tidak tersedia.

Terapi radiasi pasca operasi pada pesakit dengan reseksi R0 tidak dilakukan.

Sekiranya tidak mungkin / penolakan rawatan pembedahan dan / atau terapi radiasi, kemoterapi paliatif digunakan sebagai pilihan rawatan bebas (lihat Rawatan ubat untuk pesakit dengan tahap IV).

IA; Tahap IB

Kemoterapi tambahan tidak dilakukan.

Kemoterapi susulan atau adjuvan untuk pesakit berisiko tinggi: tumor> 4 cm, keterlibatan pleura viseral, pencerobohan vaskular, pembezaan rendah, reseksi atipikal, Nx lebih muda dari 75 tahun.

Tahap II - IIIА

Pada peringkat II penyakit ini, jika rawatan pembedahan tidak mungkin dilakukan, terapi kemoradiasi, atau terapi radiasi, atau kemoterapi dilakukan.

Kemoterapi Neoadjuvant (2 kursus) dapat dipertimbangkan pada pesakit dengan tahap IIIA - N2 (terbukti secara morfologi atau oleh PET / CT) sebagai tahap rawatan gabungan [17]. Operasi mesti dilakukan selewat-lewatnya 3-4 minggu selepas suntikan ubat kemoterapi terakhir.

Kemoterapi tambahan ditunjukkan dalam semua kes N + kecuali jika dikontraindikasikan. Pertimbangan harus diberikan kepada keadaan pesakit yang lemah setelah pembedahan..

Tahap IIIА, IIIB (tidak dapat dikendalikan)

Terapi kemoradiasi adalah pendekatan standard dalam rawatan pesakit dengan NSCLC dengan tahap III yang maju, tidak dapat dioperasikan secara tempatan.

Terapi chemoradiation serentak memberikan hasil yang lebih baik berbanding dengan urutan, tetapi lebih beracun dan dijalankan pada pesakit dengan ECOG 0-1 [18]. Tahap Bukti - I

Sekiranya tumor awalnya tidak dapat disembuhkan, pada tahap pertama, terapi kemoradiasi serentak dilakukan pada pesakit dengan ECOG 0-1. Dengan ECOG 2, penggunaan dua kaedah secara berurutan lebih disukai, diikuti dengan 3-4 menggabungkan kaedah kemoterapi.

Dos fokus total yang dirancang hendaklah sekurang-kurangnya 60 Gy. Terapi pancaran luaran

Tumor primer

Terapi sinaran konformal ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Kelenjar getah bening serantau

Terapi sinaran konformal ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (CT, PET)

Jumlah kemoterapi yang optimum sebagai sebahagian daripada terapi kemoradiasi adalah pemberian paclitaxel dan cisplatin / carboplatin setiap minggu. Sekiranya tidak mungkin menggunakan kombinasi ini, adalah mungkin untuk menggunakan kombinasi etoposida dan cisplatin / carboplatin setiap minggu. Adalah mungkin untuk menggunakan kemoterapi standard (paclitaxel + carboplatin 3 minggu sekali, pemetrexed + cisplatin 3 minggu sekali) bersamaan dengan terapi radiasi.

Jadual 3. Rejimen yang biasa digunakan dalam rawatan tahap IIIA, IIIB NSCLC dalam kombinasi dengan terapi radiasi.

Paclitaxel 50 mg / m2 pada hari 1, 8, 15 IV + karboplatin AUC-2 pada hari 1, 8, 15 IV

Paclitaxel 50 mg / m2 pada hari 1, 8, 15 IV + cisplatin 25 mg / m2 pada hari 1, 8, 15 IV

Etoposida 100 mg / m2 pada hari ke-1, ke-8, ke-15 IV + karboplatin AUC-2 pada hari ke-1, ke-8, ke-15

Etoposida 100 mg / m 2 pada hari ke-1, ke-8, ke-15 IV + cisplatin 25 mg / m 2 pada hari ke-1, ke-8, ke-15 IV

Sekiranya terdapat kontraindikasi terhadap rawatan kemoradiasi, kemoterapi sistemik dilakukan sesuai dengan rejimen yang diterima (lihat kemoterapi lini pertama pada tahap IV), atau terapi radiasi.

Tahap IV

Rawatan dibuat berdasarkan faktor ramalan dan prognostik.

Varian histologi tumor dan ciri genetik molekul adalah faktor penting dalam pemilihan pilihan rawatan. Semasa mengaktifkan mutasi gen EGFR (ekson 19 dan 21) atau ALK, translokasi ROS1 dikesan, preskripsi terapi yang disasarkan adalah optimum [19]. Tahap bukti I (lihat EGFR +, ALK / ROS1 +, Terapi Sasaran Molekul untuk NSCLC). Sekiranya tidak ada gangguan genetik molekul pemandu, kemoterapi dilakukan (lihat kemoterapi lini pertama pada peringkat IV).

Permulaan terapi simptomatik yang menyokong dan bersamaan meningkatkan jangka hayat.

Terapi yang disasarkan secara molekul untuk NSCLC EGFR +, ALK / ROS1 + pada peringkat IV.

• Bagi pesakit yang mengalami mutasi pada gen reseptor faktor pertumbuhan epidermis (EGFR +) pada ekson 19 atau 21, penghambat EGFR tirosin kinase (gefitinib, erlotinib, afatinib) harus dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama [20, 21]. Sekiranya mutasi EGFR pada exon 19 (Del) dikesan, rawatan lini pertama dengan afatinib meningkatkan kelangsungan hidup keseluruhan berbanding dengan kemoterapi.
• Sekiranya mutasi EGFR dikesan setelah bermulanya kemoterapi lini pertama, disarankan untuk menyelesaikan kemoterapi (jika berkesan, setelah 4 kursus kemoterapi) dan beralih ke perencat tirosin kinase EGFR.
• Semasa melakukan translokasi ALK, ROS1 (kaedah diagnostik - IKAN, IHC, PCR), rejimen rawatan lini pertama yang optimum adalah crizotinib 250 mg 2 r / hari sehingga perkembangan klinikal atau ketoksikan yang tidak dapat ditoleransi. Ubat ini mempunyai aktiviti antitumor yang tinggi (kesan objektif melebihi 60%), termasuk dalam kes metastasis otak. [23-25]. Sekiranya translokasi ALK dikesan setelah permulaan kemoterapi baris pertama, adalah mungkin untuk meneruskan kemoterapi hingga 4 kitaran, maka adalah optimum untuk beralih ke crizotinib, dalam beberapa kes, pemerhatian dinamik mungkin dilakukan sehingga perkembangan, diikuti dengan beralih ke crizotinib.
• Terapi yang disasarkan secara molekul dapat diresepkan kepada pesakit yang lemah (ECOG 3-4) yang mempunyai sasaran molekul pada tumor untuk penggunaannya..
• Terapi yang diarahkan secara molekul (disasarkan) dilakukan secara berterusan sehingga tanda-tanda klinikal perkembangan proses muncul. Walau bagaimanapun, dengan perkembangan tempatan (proses oligometastatik, misalnya, di otak), dibenarkan dan mungkin untuk meneruskan rawatan dengan perencat tirosin kinase dengan terapi radiasi serentak (termasuk terapi radiasi stereotaktik atau radiosurgeri) atau dalam kombinasi dengan pembuangan fokus tunggal.
• Kekerapan pemeriksaan pesakit dalam terapi sasaran molekul adalah 1 kali setiap 3 bulan. atau mengikut petunjuk klinikal.

Kemoterapi lini pertama untuk peringkat IV

• Rawatan pesakit dengan tahap IV NSCLC harus dianggap sebagai paliatif sahaja. Rejimen kemoterapi dua komponen berdasarkan derivatif platinum dalam kombinasi dengan etoposide, vinorelbine, gemcitabine, taxanes, dan pemetrexed dapat meningkatkan jangka hayat, meningkatkan kualitinya dan berkesan mengawal gejala penyakit (Jadual 4).

Jadual 4. Rejimen kemoterapi aktif untuk tahap IV NSCLC.

Etoposide 120 mg / m2 pada hari ke-1, ke-2, ke-IV + cisplatin 80 mg / m2 pada hari ke-1 setiap 3 minggu.

Etoposide 100 mg / m2 pada hari ke-1 - ke-3 + karboplatin AUC-5 pada hari ke-1 IV setiap 3 minggu.

Vinorelbine 25-30 mg / m2 IV (atau 60-80 mg / m2 PO) pada hari pertama dan ke-8 + cisplatin 80 mg / m2 pada hari pertama IV setiap 3 minggu.

Paclitaxel 175-200 mg / m2 pada hari ke-1 + cisplatin 80 mg / m2 pada hari ke-1 setiap 3 minggu.

Paclitaxel 175 - 200 mg / m2 pada hari ke-1 + carboplatin AUC 5-6 pada hari 1 setiap 3 minggu. +/- Bevacizumab 7.5 mg / kg setiap 3 minggu sehingga perkembangannya.

Gemcitabine 1000-1250 mg / m 2 pada hari ke-1 dan ke-8 + cisplatin 80 mg / m 2 pada hari ke-1 setiap 3 minggu.

Gemcitabine 1000-1250 mg / m2 pada hari ke-1 dan ke-8 + cisplatin 40 mg / m2 pada hari ke-1 dan ke-8 setiap 3 minggu.

Gemcitabine 1000 mg / m2 pada hari 1 dan 8 + carboplatin AUC5 pada hari 1 setiap 3 minggu.

Pemetrexed 500 mg / m2 pada hari pertama + cisplatin 75 mg / m2 pada hari pertama setiap 3 minggu dengan ramuan asid folik dan vitamin B12 5-7 hari sebelum permulaan kursus

+/ - Bevacizumab 7.5 mg / kg setiap 3 minggu sehingga perkembangannya.

Vinorelbine 25-30 mg / m 2 IV (atau 60-80 mg / m 2 di dalam) Hari ke-1, ke-8, ke-15 setiap 4 minggu

Etoposide 120 mg / m2 IV pada hari ke-1, ke-2, ke-3 setiap 3 minggu.

Gemcitabine 1000-1250 mg / m 2 pada hari pertama dan ke-8 setiap 3 minggu.

Docetaxel 75 mg / m2 IV pada hari ke-1 setiap 3 minggu.

Pemetrexed 500 mg / m2 pada hari pertama setiap 3 minggu dengan ramuan asid folik dan vitamin B12 5-7 hari sebelum bermulanya kursus

Pembrolizumab 2mg / kg IV cap setiap 3 minggu

Nivolumab 3 mg / kg IV cap setiap 2 minggu

• Kombinasi pemetrexed dengan cisplatin pada pesakit dengan NSCLC bukan skuamosa dalam percubaan rawak menunjukkan kelebihan (kategori 1) berbanding dengan kombinasi dengan gemcitabine. [27]
• Gabungan bukan platinum boleh digunakan sekiranya pelantikan derivatif platinum dikontraindikasikan [28].
• Imunoterapi, khususnya, inhibitor checkpoint, telah menjadi trend baru dalam rawatan ubat pesakit dengan NSCLC yang disebarkan. Pembrolizumab, perencat PD-1 (reseptor kematian sel yang diprogramkan), boleh disyorkan pada barisan pertama pada pesakit dengan ekspresi tinggi (> 50%) PD-L1 d pada tumor sekiranya tiada mutasi yang diaktifkan (EGFR, ALK dan ROS1) [28].
• Bevacizumab (hanya karsinoma sel bukan skuamosa, tanpa pencerobohan ke dalam kapal besar) diresepkan kepada pesakit dalam keadaan umum yang memuaskan (dan tanpa hemoptisis) dalam kombinasi dengan kemoterapi dan digunakan sehingga prosesnya berlangsung [29].
• Untuk rawatan pesakit tua atau pesakit dengan ECOG 2, penggunaan monoterapi disyorkan - etoposide, vinorelbine intravena atau oral, pemetrexed (NSCLC bukan skuamosa), taksana, gemcitabine, sebagai pilihan rawatan minimum atau kombinasi dengan derivatif platinum (sebagai pilihan terbaik) dengan toleransi yang memuaskan.
• Pada pesakit dengan kawalan pertumbuhan tumor (penstabilan, regresi lengkap atau separa), 4 kursus kemoterapi dilakukan; dalam kes peningkatan kesan objektif, jumlah kursus meningkat menjadi 6, diikuti dengan pemerhatian dinamis (pemeriksaan setiap 3 bulan) [30].
• Penilaian keberkesanan rawatan dilakukan setiap 2 kursus kemoterapi.
• Sekiranya lesi tulang metastatik (litik dan bercampur), bifosfonat atau denosumab diresepkan (optimum), jika patah tulang terancam atau untuk tujuan anestetik, terapi radiasi paliatif dilakukan.
• Untuk barah neuroendokrin sel besar, pilihan rejimen kemoterapi adalah etoposide + cisplatin.
• Untuk luka otak metastatik, lihat bahagian "Metastasis Otak" di bawah

Terapi sokongan (optimum)

Pada pesakit dengan stabilisasi atau regresi penyakit yang dicapai selama rawatan, terapi sokongan dapat dilanjutkan setelah 4-6 kitaran kemoterapi lini pertama, dengan mempertimbangkan toksisitas dan keberkesanan. Pemetrexed (kategori 1), bevacizumab (kategori 1) [31] atau kombinasi mereka (semua pilihan - untuk NSCLC bukan skuamosa) atau gemcitabine (kategori 2B) untuk subjenis morfologi sel skuamosa [32], jika ubat ini dimasukkan dalam rejimen rawatan.

Kemoterapi barisan kedua

• Kemoterapi lini kedua dapat melegakan simptom barah paru-paru dan memanjangkan hayat setiap pesakit.
• Baris kedua kemoterapi harus diresepkan hanya apabila tumor berkembang
• Bagi pesakit dengan mutasi pengaktifan yang diketahui pada tumor (EGFR, ALK, ROS1) yang belum menerima rawatan sasaran molekul lini pertama, pertama sekali, kemungkinan penggunaannya dalam terapi kedua perlu dipertimbangkan..
• Pada pesakit yang menerima penghambat tirosin kinase lini pertama EGFR (gefitinib, erlotinib, afatinib) atau ALK (crizotinib), sekiranya berlaku proses tumor yang disertai dengan gejala klinikal, dengan ECOG 0-1, disarankan untuk menggunakan salah satu kombinasi platinum [33] atau docetaxel [33] 34] (kategori 2B) atau docetaxel + nintedanib. Setelah tamat kursus kemoterapi lini kedua, adalah mungkin untuk terus mengambil inhibitor EGFR tirosin kinase jika mutasi pengaktifan awal disahkan dan mutasi T790M tidak ada (rebiopsi, ujian semula).
• Pesakit dalam keadaan lemah (ECOG = 2) boleh menerima monoterapi dengan pemetrexed (kategori 2B), gemcitabine (kategori 2B) atau vinorelbine sehingga perkembangan klinikal, jika ubat ini tidak digunakan dalam terapi pertama [35, 36].
• Sekiranya mustahil untuk mengesan mutasi aktif dalam gen EGFR pada kedua-dua adenokarsinoma dan barah paru-paru sel skuamosa, percubaan untuk terapi sasaran molekul (erlotinib, gefitinib, afatinib) dibenarkan [37]. Sekiranya berkesan / stabil, rawatan dapat diteruskan sehingga perkembangan klinikal.
• Dua ubat, perencat PD-1, boleh disarankan sebagai terapi kedua. Pembrolizumab - dengan ekspresi PD-L1 pada tumor dan nivolumab - tanpa mengira status PD-L1 [39, 40].

Metastasis otak

Metastasis otak adalah manifestasi kerap dari perkembangan barah paru-paru, terutamanya adenokarsinoma (hingga 30% kes). Sekiranya metastasis tunggal dikesan, rawatan tempatan adalah mungkin: pembedahan dan / atau terapi radiasi: radioterapi stereotaktik atau radiosurgeri. Sekiranya terdapat banyak luka metastatik, terapi radiasi ke seluruh otak disyorkan (RR = 2,5-3 Gy, SOD = 37,5 - 30 Gy). Penyinaran tempatan seterusnya adalah mungkin dengan metastasis tunggal simptomatik berterusan (radioterapi, radiosurgeri).

Dengan lesi metastatik asimtomatik bahan otak, rawatan boleh dimulakan dengan penggunaan kemoterapi sistemik.

Metastasis otak simptomatik mungkin merupakan petunjuk untuk rawatan bedah saraf pada tahap pertama, diikuti dengan terapi kemoradiasi. Glukokortikoid dosis tinggi (dexamethasone hingga 24 mg / hari) adalah komponen penting dalam rawatan simptomatik yang bertujuan untuk mengurangkan manifestasi edema serebrum; jika glukokortikoid tidak berkesan pada dos yang disyorkan, kenaikan dos yang lebih tinggi tidak sesuai, dan menunjukkan prognosis yang buruk.

Perkembangan metastasis di otak dengan latar belakang terapi yang disasarkan berkesan (gefitinib, erlotinib, afatinib, crizotinib) adalah manifestasi ciri farmakokinetik ubat - kebolehtelapan yang lemah melalui penghalang darah-otak; dalam kes ini, disarankan untuk melakukan terapi radiasi ke otak dan meneruskan rawatan yang disasarkan.

Terapi simptomatik

Terapi radiasi paliatif digunakan pada mana-mana peringkat penyakit untuk kawalan tempatan metastasis bersendirian, untuk rawatan simptomatik (sindrom nyeri, hemoptisis, penyumbatan).

Dengan pleurisy eksudatif, disertai dengan peningkatan dyspnea, pleurocentesis ditunjukkan

Sekiranya pendarahan paru, pertimbangkan rawatan pembedahan paliatif, jika mustahil untuk melakukannya, terapi hemostatik konservatif.

Sekiranya tumor disintegrasi secara besar-besaran, pneumonia sekunder, pertimbangkan kemungkinan pembedahan paliatif.

Melegakan kesakitan perubatan yang mencukupi

Komen: Tujuan dari apa yang disebut sebagai "rawatan sokongan terbaik" adalah untuk mencegah dan mengurangkan gejala penyakit dan menjaga kualiti hidup pesakit dan orang yang mereka sayangi, tanpa mengira tahap penyakit dan keperluan terapi lain.

3.2 Rawatan pesakit dengan barah paru-paru sel kecil

Rawatan pembedahan SCLC (lobektomi) ditunjukkan hanya pada tahap I (IA dan IB) dan dalam beberapa kes pada tahap II dengan kemoterapi adjuvan mandatori mengikut skema EP (atau EC), 4 kursus dengan selang 3-4 minggu [41]. Juga ditunjukkan adalah penyinaran otak profilaksis pada diabetes mellitus - 25 Gy (2.5 Gy x 10 pecahan).

Dengan tahap SCLC yang dilokalkan (tidak melampaui separuh bahagian dada) kemoradioterapi adalah standard penjagaan. Terdapat dua pilihan untuk terapi kemoradiasi: Pilihan 1 - penggunaan kemoterapi dan radioterapi secara serentak, apabila rawatan dimulakan dengan kemoterapi mengikut skema EP, dan radioterapi ke tumor dan kawasan mediastinal ditambahkan selewat-lewatnya kursus kemoterapi kedua (radioterapi "awal") atau selepas kitaran ketiga ("terlambat" »LT). Kelebihan yang tidak signifikan dari terapi radiasi "awal" berbanding terapi radiasi "terlambat" diperhatikan [42]. Pilihan kedua adalah penggunaan kemoterapi dan radioterapi secara berurutan, apabila 2-4 kursus kemoterapi dilakukan, dan setelah selesai, radioterapi dimulakan.

Terapi radiasi dilakukan pada dos 2,0 Gy setiap hari, lima kali seminggu. Isipadu penyinaran meliputi tumor, kelenjar getah bening mediastinum yang terjejas, serta seluruh isi mediastinum hingga ke akar kontralateral. Kawasan supraklavikular termasuk dalam jumlah radiasi hanya apabila terdapat metastasis. Dos fokus keseluruhan ialah 60 Gy per tumor dan 46 Gy untuk mediastinum. Kemungkinan hiperfraksi terapi radiasi - penyinaran 2 kali sehari dengan selang 4-6 jam antara pecahan 1.5 Gy hingga SOD 45 Gy, yang sedikit meningkatkan kadar kelangsungan hidup dengan kos peningkatan yang signifikan dalam jumlah esofagitis kelas III-IV (tahap keyakinan Ib).

Pada tahap lanjut SCLC, standard rawatan adalah kemoterapi mengikut rejimen EP atau EC (etoposide + cisplatin atau etoposide + carboplatin), dan rejimen IP (irinotecan + cisplatin atau carboplatin) juga dapat digunakan [43]. Biasanya 4-6 kitaran kemoterapi lini pertama dilakukan dengan selang 3 minggu antara kitaran. Sekiranya perlu memberi bantuan "mendesak" kepada pesakit dengan sindrom kompresi SVC yang teruk, adalah mungkin untuk menggunakan rejimen CAV pada baris pertama rawatan. Apabila MA dicapai, jalan gabungan RT ditunjukkan ke kawasan tumor primer dan l / u mediastinum (RR 2Gy, SOD 50Gy) (tahap keyakinan Ib) setelah selesai kemoterapi mana-mana rejimen [44].

Penyinaran otak profilaksis (PEM), memandangkan risiko tinggi metastasis di otak (sehingga 70%), ditunjukkan untuk pesakit selepas pembedahan, setelah mencapai remisi lengkap atau separa pada mana-mana tahap SCLC (tahap keyakinan Ib) setelah selesai rawatan utama [45,46 ]. Jumlah dos POM ialah 25 Gy (10 sesi 2.5 Gy sehari). POM meningkatkan jangka hayat pada pesakit dengan SCLC.

Jadual 5. Rejimen kemoterapi yang disyorkan untuk SCLC