Bagaimana prostatektomi dilakukan dan petunjuk untuk pembedahan

Prostat adalah kelenjar terpenting dari badan lelaki. Keupayaan pembiakan seorang lelaki, kerja keseluruhan sistem genitouriner, dan latar belakang hormon badan bergantung pada fungsinya yang betul. Beberapa patologi yang berlaku di kelenjar prostat menyebabkan perlunya membuangnya. Prostatektomi radikal ditunjukkan untuk penyakit teruk apabila rawatan lain tidak berkesan.

Petunjuk

Selalunya, prostatektomi ditunjukkan untuk lelaki dengan neoplasma ganas pada kelenjar prostat. Lebih jarang, pemisahan pembedahan organ ditetapkan dalam kes percambahan tisu jinak, iaitu dengan adenoma prostat. Hiperplasia adalah sebab penyingkiran kelenjar prostat, apabila prosesnya mengambil bentuk yang luas, mengganggu kerja sistem genitouriner, dan kaedah rawatan lain tidak memberikan kesan yang diinginkan. Di samping itu, prostatektomi boleh diresepkan untuk menjalani prostatitis purulen akut, apabila prosesnya dapat menyebabkan sepsis dan kematian pesakit..

Operasi ini ditetapkan untuk:

• kes fibrosis prostat yang teruk;
• mendiagnosis kehadiran batu di saluran kelenjar prostat;
• urolithiasis akut.

Prostatektomi adalah operasi radikal yang memerlukan penilaian yang seimbang dari semua faktor dan keputusan berdasarkan kemungkinan ancaman terhadap nyawa pesakit atau penurunan kualitinya yang signifikan..

Kontraindikasi

Prostatektomi tidak dilakukan sekiranya terdapat kontraindikasi:

• kesihatan umum pesakit, yang tidak membenarkan operasi;
• kehadiran penyakit bersamaan;
• ciri-ciri individu organisma;
• berumur lebih dari tujuh puluh tahun;
• kegagalan buah pinggang dan hepatik akut;
• patologi sistem kardiovaskular pada tahap dekompensasi;
• kegagalan pernafasan akut;
• ketidakupayaan pesakit untuk mentolerir anestesia umum (pesakit yang sangat tua atau dengan penyakit serius mungkin tidak bertolak ansur dengan anestesia).

Diagnostik sebelum pembedahan

Sebelum menetapkan rawatan pembedahan, pesakit menjalani banyak kajian:

• ujian makmal air kencing, darah dan cecair perembesan;
• penentuan tahap antigen spesifik prostat;
• pemeriksaan ultrasound transrectal;
• pengimejan resonans magnetik dan tomografi yang dikira.
• untuk mengesahkan kehadiran sel barah di kawasan proses patologi - tusukan;
• jika terdapat kecurigaan bahawa neoplasma ganas metastasis - pemeriksaan ultrasound atau sinar-X pada perut dan sternum.

Latihan

• Enema pembersihan dilakukan 12 jam sebelum operasi. Ini diperlukan untuk mengelakkan pencemaran dan pencemaran akses dalam talian.
• Kerana pada masa anestesia, mual dan muntah mungkin muncul, maka pesakit diberikan diet kelaparan.
• Penyingkiran rambut dilakukan di lokasi pembedahan, bergantung pada jalan masuk.
• Sejurus sebelum prostatektomi paling radikal, antibiotik dan analgesik spektrum luas sistemik ditetapkan.

Buka prostatektomi

Ini adalah pembedahan perut yang biasa, di mana pakar bedah membuat sayatan pada kulit dan mengeluarkan organ yang terkena dengan pisau bedah. Kaedah menghilangkan kelenjar prostat ini mempunyai dua jenis.

1. Sekiranya sayatan dibuat di bahagian bawah abdomen, operasi ini disebut prostatektomi retropubik. Kaedah prostatektomi terbuka ini digunakan apabila pesakit mempunyai petunjuk untuk menghilangkan kelenjar getah bening yang berdekatan. Sekiranya pakar bedah merosakkan tisu saraf atau pundi kencing semasa pembedahan, akibatnya boleh menjadi sangat serius. Pesakit ini mempunyai enuresis, disfungsi kencing, dan disfungsi ereksi. Selepas operasi sedemikian, pesakit pulih dalam jangka masa yang agak lama..
2. Kadang kala pakar bedah akan mengakses prostat dengan membuat sayatan di perineum. Kaedah ini dipanggil prostatektomi perineum. Kaedah ini dilakukan lebih jarang. Ia digunakan apabila pesakit tidak ditunjukkan untuk membuang kelenjar getah bening yang berdekatan dengan kelenjar prostat. Dalam proses campur tangan pembedahan dengan cara ini, kemungkinan kerosakan pada serat saraf meningkat. Walau bagaimanapun, kaedah ini kurang trauma, dan pemulihan jauh lebih cepat..

Hari ini, operasi perut digunakan semakin kurang, memberi jalan kepada kaedah yang lebih moden dan berkesan untuk menghilangkan kelenjar prostat. Antara kelebihan kaedah ini adalah relatif murahnya dan ketersediaannya di kebanyakan hospital Rusia kerana kekurangan kekurangan pakar dan peralatan..

Walau bagaimanapun, terdapat banyak kelemahan untuk membuka prostatektomi:

• proses yang menyakitkan, disertai dengan kehilangan darah yang ketara;
• kemungkinan besar timbulnya komplikasi, jangkitan organ-organ jiran;
• disfungsi ereksi, mati pucuk dan gangguan mekanisme kencing sebagai komplikasi;
• tempoh pemulihan yang agak lama.

Pusat akses

Bergantung pada titik akses, terdapat dua jenis prostatektomi radikal:

Campur tangan invasif minimum

Terdapat dua jenis pembedahan prostat invasif minimum - laparoskopi dan dibantu robot.

Pembedahan laparoskopi

Prostatektomi laparoskopi dilakukan menggunakan alat perubatan khas - laparoskop. Kaedah ini dicirikan oleh trauma rendah, pakar bedah hanya membuat beberapa sayatan kecil untuk pengenalan alat pembedahan. Kemajuan operasi dipantau menggunakan kamera video yang terpasang pada laparoskop. Pemulihan memerlukan masa yang sangat singkat, rata-rata seminggu.

Laparoskopi dapat diterima dengan baik oleh pesakit. Kehilangan darah rendah dan risiko komplikasi minimum.

Operasi dibantu robot

Prostatektomi robotik adalah kaedah maju pada masa kini. Ia dilakukan dengan menggunakan sistem pembedahan robotik Da Vinci. Sebenarnya, ini adalah kaedah laparoskopi yang lebih baik, yang hanya dilakukan bukan oleh tangan pakar bedah, tetapi oleh manipulator robot khas. Artinya, prostatektomi dibantu robot mempunyai semua kelebihan kaedah laparoskopi untuk membuang prostat.

Di samping itu, kaedah ini mempunyai kelebihan seperti kemampuan untuk mengawal unjuran tiga dimensi bidang operasi dan instrumen yang digunakan yang menggantikan tangan dan mata pakar bedah. Dengan kaedah intervensi pembedahan ini, beberapa manipulator robot dapat digunakan sekaligus, melakukan pergerakan pelengkap, dan kemungkinan ini jauh melebihi kemampuan dua tangan manusia. Setelah mengeluarkan organ yang terkena, robot membuat anastosis antara uretra dan pundi kencing.

Semasa melakukan operasi menggunakan sistem robotik, serat saraf yang terletak di kawasan berdekatan kelenjar prostat hampir tidak pernah terjejas.

Prostatektomi yang menyelamatkan saraf bertujuan untuk memelihara fungsi ereksi lelaki. Hasil operasi ditentukan oleh:

• kriteria umur pesakit;
• kekuatan ereksi sebelum pembedahan;
• kelayakan pakar bedah;
• potensi untuk mengekalkan ikatan neurovaskular pada pesakit tertentu.

Tempoh pembedahan robotik dan laparoskopi setanding dengan pembedahan perut terbuka, tetapi tempoh pemulihan berlangsung lebih sedikit kerana campur tangan invasif minimum dan kehilangan darah yang tidak signifikan (sehingga 300 ml). Semua operasi untuk membuang prostat berlangsung, bergantung pada kerumitan, berat badan pesakit, ukuran kelenjar, bentuk anatomi pelvis kecil dan adanya perubahan patologi pada rongga perut akibat penyakit atau intervensi pembedahan sebelumnya, dari dua hingga empat jam..

Akibat pembedahan invasif minimum

Pakar pusat yang terlibat dalam pembedahan bantuan robotik mendakwa bahawa kemungkinan komplikasi dan akibat akibat prostatektomi setanding dengan campur tangan pembedahan rongga tradisional. Komplikasi boleh berlaku semasa dan selepas operasi. Dalam kira-kira satu pesakit dari seratus, keadaannya sangat sukar sehingga semasa pelaksanaan intervensi yang dibantu robot, diperlukan penyertaan langsung dari pakar bedah, operasi menjadi laparoskopi, dan dalam beberapa kes bahkan terbuka.

• Inkontinensia urin selepas prostatektomi robotik diperhatikan pada kira-kira bahagian pesakit yang sama, tetapi sifatnya bersifat sementara..
• Disfungsi ereksi juga terlihat pada pesakit, walaupun rawatan saraf-saraf digunakan. Ramai pakar urologi menetapkan ubat kepada pesakitnya yang mengandungi perencat PDE, seperti Cialis atau Viagra. Testimoni pesakit menunjukkan bahawa ubat-ubatan ini membantu, tetapi kesannya dibatasi oleh waktu pendedahan kepada dos ubat, dan tidak membantu memulihkan fungsi ereksi semula jadi.

Kemungkinan komplikasi

Sebarang campur tangan pembedahan tidak berlaku tanpa jejak. Komplikasi selepas prostatektomi mungkin berlaku, dan doktor selalu memberi amaran kepada pesakit tentangnya.

1. Terdapat kemungkinan mengembangkan limfosit - pembentukan dari cairan limfatik dengan ukuran yang mengagumkan, terbentuk apabila aliran keluar limfa terganggu. Dalam masa kira-kira sebulan selepas operasi, aliran limfa normal dan formasi limfa dapat larut. Sekiranya limfostasis berterusan, campur tangan pembedahan baru mungkin diperlukan untuk menghilangkannya.
2. Sekiranya saluran limfa besar rosak semasa operasi, limforea mungkin, iaitu aliran keluar limfa ke rongga yang terletak di sebelah kecederaan.
3. Gangguan mekanisme kencing adalah akibat dari campur tangan pembedahan pada prostat, dan diperhatikan pada sekitar sepertiga pesakit. Fenomena ini pada kebiasaannya bersifat sementara, dan lama-kelamaan buang air kecil bertambah baik, tetapi untuk jangka masa tertentu pesakit harus menggunakan kateter dan saluran kencing..
4. Fistula rahim juga merupakan komplikasi serius selepas prostatektomi retropubik dan perineum. Ia sangat jarang berlaku kerana komplikasi ini hanya berlaku sekiranya berlaku kesalahan besar semasa operasi. Fistuloplasty dilakukan untuk rawatan.
5. Penyempitan uretra adalah penyempitan lumen uretra akibat trauma semasa pembedahan atau parut. Hasilnya adalah kesukaran membuang air kecil. Memerlukan campur tangan profesional: bougienage, urethrostomy, stenting, atau pembedahan terbuka.
6. Perkembangan hernia di kawasan antara pundi kencing dan uretra.
7. Kira-kira 70% pesakit mengalami disfungsi ereksi.

Sekiranya prostatektomi dilakukan untuk onkologi, maka salah satu komplikasi yang mungkin berlaku adalah kambuh penyakit ini. Selepas prostatektomi, tahap PSA dipantau secara berkala, setiap tiga bulan. Sejurus selepas penyingkiran tumor, ia cenderung menjadi sifar. Dengan peningkatan tahap PSA, dinamika pertumbuhannya dinilai, jika ia stabil, maka ada kambuh. Rawatan lebih lanjut mungkin diperlukan. Sekiranya pertumbuhan sel yang tidak normal telah disambung semula, doktor boleh mengesyorkan radiasi, kemoterapi. Salah satu rawatan barah yang popular adalah brachytherapy. Rawatan sedemikian melibatkan penyinaran tumor dengan sumber radiasi yang dimasukkan terus ke kawasan yang terjejas..

Tempoh pemulihan

Sejurus selepas operasi selesai, pesakit ditempatkan di unit rawatan rapi. Setelah terbangun dari anestesia, kestabilan pernafasan dan kerja jantung, dan petunjuk penting lain dinilai. Sekiranya semuanya berjalan lancar, pesakit dipindahkan ke wad biasa.

Selepas prostatektomi radikal, pemulihan boleh memakan masa 1 hingga 3 minggu. Masa pemulihan akan berbeza-beza bergantung pada AP yang digunakan dan adanya atau tidak adanya komplikasi.

1. Langkah pemulihan yang paling penting adalah normalisasi fungsi pundi kencing. Kateter Philae lembut diletakkan untuk mengawal kencing. Kawalan boleh berlangsung dari 2 minggu atau lebih.
2. Kesakitan pasca operasi dikurangkan dengan analgesik dan ubat anti-radang steroid. Namun, mereka digunakan dengan berhati-hati kerana mereka mempunyai kesan imunosupresif.
3. Untuk pencegahan jangkitan, ubat antimikroba dengan spektrum tindakan yang luas digunakan.
4. Sekiranya semasa operasi terdapat kerosakan dalam kerja sistem kardiovaskular atau saluran kencing, maka sesuai dengan situasi, ubat hipertensi, diuretik, nefroprotektif.
5. Jahitan dikeluarkan pada hari ke-7-14, bergantung pada kadar pertumbuhan semula tisu. Aktiviti fizikal dibenarkan hanya selepas 2 bulan menggunakan pembalut khas.
6. Apabila ikatan saraf dikeluarkan atau cedera, fungsi kencing dan ereksi mungkin terganggu.

Doktor mengesyorkan untuk tetap berada di bawah pengawasan perubatan sekurang-kurangnya seminggu (dengan kaedah intervensi minimum invasif). Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, pesakit mungkin akan keluar pada keesokan harinya..

Semasa tempoh pemulihan, pesakit mesti mematuhi preskripsi dan cadangan doktor yang hadir dengan tegas. Anda perlu meneruskan pengambilan antibiotik dan ubat lain. Ini akan membantu mempercepat pemulihan dan mengurangkan risiko komplikasi..

Petua dan larangan

Untuk mencegah perkembangan komplikasi pasca operasi, disarankan:

• jangan angkat berat dan jangan biarkan badan melakukan aktiviti fizikal yang berlebihan sehingga enam bulan atau lebih lama;
• berjalan dengan banyak dan tidak membiarkan tinggal lama dalam satu kedudukan, terutamanya posisi berbaring atau duduk;
• sambung semula latihan di gim hanya dengan kebenaran doktor yang menghadiri;
• jangan memandu kenderaan selama dua minggu selepas pembedahan.
• mematuhi beberapa larangan diet. Diet melibatkan pengecualian makanan yang dapat menimbulkan sembelit, serta makanan yang merengsakan mukosa usus; elakkan makan makanan yang mengandungi serat dalam jumlah tinggi selama dua atau tiga minggu selepas pembedahan.
• untuk mengelakkan penyempitan uretra - minum lebih banyak cecair.

Pemulihan ereksi selepas pembedahan prostatektomi diperhatikan pada kira-kira separuh pesakit. Kumpulan pesakit ini merangkumi kebanyakan orang pertengahan umur dan orang muda yang tidak mempunyai masalah dengan fungsi ereksi sebelum penyakit ini. Menurut statistik perubatan, ereksi dipulihkan secara purata selama kira-kira dua tahun. Proses ini dikaitkan dengan pertumbuhan semula gentian saraf yang perlahan. Seks mungkin berlaku dalam masa tiga bulan selepas pembedahan.

Anda harus berjumpa dengan doktor anda sebelum merancang hubungan seksual pertama anda selepas prostatektomi. Pakar mengesyorkan melakukan satu set latihan Kegel khas untuk pemulihan awal, yang mempengaruhi otot perineum..

Tahap PSA selepas prostatektomi radikal

PSA adalah antibodi khusus prostat terhadap sel barah, yang merupakan sejenis antigen (atau lebih tepatnya, protein yang membentuk sel-sel ini). PSA tiba-tiba mula dihasilkan oleh sel-sel kelenjar prostat semasa pertumbuhan barah yang aktif, yang ditunjukkan oleh peningkatan ujian makmal.

Tahap PSA selepas prostatektomi radikal dapat meningkat semasa hubungan seksual dengan ejakulasi, urut prostat, ultrasound, campur tangan invasif, trauma di kawasan prostat. Analisis makmal dengan petunjuk seperti itu tidak dapat mengesahkan kambuhnya biokimia. Untuk penjelasan, diperlukan analisis semula tahap PSA.

Sekiranya sel barah dijumpai di pinggir luar spesimen makro semasa pemeriksaan biopsi, maka ini dianggap sebagai kelebihan pembedahan positif..

Rawatan komplikasi pasca operasi

Sekiranya komplikasi muncul semasa pemulihan, doktor mungkin menetapkan rawatan berikut.

Dengan kerosakan sistem kencing

Inkontinensia urin selepas prostatektomi radikal disebabkan oleh disfungsi ujung saraf yang biasanya mengatur kencing. Dengan cara ini air kencing keluar secara tidak terkawal..
Selalunya, enuresis diperhatikan setelah prostatektomi retropubik radikal (kerana dengan pendekatan inilah plexus saraf paling sering cedera), dan juga dengan latar belakang terapi radiasi pasca operasi.

Prinsip asas rawatan inkontinensia kencing:

Sekiranya berlaku disfungsi seksual

Pemulihan fungsi ereksi selepas prostatektomi radikal memakan masa sekitar dua tahun. Kejayaan pemulihan bergantung pada beberapa faktor: usia pesakit, tahap kerosakan pada ujung saraf dan saraf, dan optimisme juga penting..

• Untuk mengembalikan potensi, disarankan melakukan hubungan seks yang kerap dan kerap. Ini menyumbang kepada pembentukan saluran impuls saraf. Juga, kompleks tindakan pemulihan termasuk latihan Kegel.
• Komponen ubat untuk rawatan disfungsi ereksi juga diperlukan, iaitu penggunaan inhibitor phosphodiesterase-5 (ubat berikut ada di pasaran: Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil, Udenafil, dll.). Penggunaan ubat-ubatan adalah asas pemulihan setelah prostatektomi radikal.
• Dengan keberkesanan ubat-ubatan dalam bentuk tablet untuk memulihkan disfungsi ereksi setelah prostatektomi radikal, suntikan Alprostadil intracavernous dapat digunakan. Kecekapan pemulihan teknik ini adalah 70-80%.
• Juga, kompleks terapi untuk disfungsi seksual boleh merangkumi penggunaan alat ereksi vakum (menyediakan aliran darah ke korpora cavernosa kerana penggunaan tekanan negatif), supositoria intraurethral (mekanisme tindakan didasarkan pada relaksasi otot), pengenalan implan (digunakan apabila kaedah konservatif tidak berkesan), rangsangan getaran.
• Semasa memulihkan fungsi ereksi, penting juga untuk tidak melupakan sisi psikologi masalah, yang akan membantu menangani lawatan ke psikologi secara berkala..

Ramalan

Prognosis dan jangka hayat selepas pembedahan bergantung pada banyak faktor: keadaan umum pesakit, tahap dan bentuk penyakit, kepatuhan terhadap cadangan pasca operasi.

Secara umum, prostatektomi pada kanser prostat mempunyai kambuh yang jauh lebih sedikit dalam jangka masa lima tahun berbanding dengan brachytherapy dan radiasi luaran. Dalam tempoh lima tahun, kadar kelangsungan hidup cenderung ke nilai mutlak, dalam sepuluh tahun penunjuk ini berkisar antara 70-90%. Kematian dalam tempoh sepuluh tahun disebabkan oleh usia pesakit, serta bentuk dan tahap barah yang dioperasi. Statistik menunjukkan bahawa tiga perempat pesakit cukup berpuas hati dengan operasi dan kualiti hidup mereka selepas itu..

Prostatektomi radikal retropubis terbuka

M.B. Chibichyan
FGBOU VO "Universiti Perubatan Negeri Rostov" Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia; Rostov-on-Don, Rusia

Pengenalan

Kanser prostat (PC) adalah salah satu barah yang paling biasa di dunia. Menurut data epidemiologi moden, penyakit ini menduduki tempat kedua dalam struktur kematian akibat barah pada lelaki. Pada tahun 2015, menurut SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), sebuah pangkalan data statistik National Cancer Institute (USA), lebih daripada 220,800 kes barah prostat baru dikesan di Amerika Utara, dan 27,540 lelaki meninggal dunia akibat penyakit ini (Gbr. 1). Bahagian PCa tempatan adalah 79%, PCa maju tempatan - 12%, PCa metastatik - 5%, dan dalam 4% PCa didaftarkan dalam fasa yang tidak diketahui. Pada tahun 2014, terdapat kira-kira 3.085.209 lelaki dengan barah prostat di Amerika Syarikat (h? Ps: //seer.cancer.gov/sta? Acts / html / prost.html). Juga dianggarkan bahawa kejadian tahunan kanser prostat di Amerika Syarikat akan meningkat dari 192,280 pada tahun 2009 menjadi 384,000 pada tahun 2025 dan 452,000 pada tahun 2045..

Menurut kajian oleh M. P.A. Herzen, yang diterbitkan pada tahun 2017, kadar kejadian kanser prostat "kasar" di Persekutuan Rusia sejak 15 tahun yang lalu dari tahun 2001 hingga 2015. meningkat 3.0 kali dari 19.01 kepada 57.22 kes setiap 100 ribu penduduk. Dan pada tahun 2015, 38,812 kes barah prostat baru dikesan di Rusia [1].

Ketentuan umum dalam masalah rawatan barah prostat tempatan

Rawatan pembedahan radikal terhadap kanser prostat - prostatektomi radikal (RP) - melibatkan penyingkiran prostat antara uretra membran dan leher pundi kencing, kedua-dua vesikel mani, serta reseksi dua hala dari bundel neurovaskular posterolateral. Matlamat RPE adalah untuk membasmi penyakit ini dengan cara apa pun, sambil mengekalkan kelangsungan dan, jika mungkin, potensi. Peningkatan komorbiditi secara signifikan meningkatkan risiko kematian akibat penyebab selain kanser prostat. Menganggar jangka hayat adalah sangat penting ketika memberitahu pesakit mengenai pembedahan. Pada masa ini, tiga percubaan klinikal rawak besar, prospektif, telah melaporkan manfaat rawatan radikal berbanding pengurusan jangkaan dan pengawasan aktif pada lelaki dengan PCa berisiko rendah dan sederhana..

Prostatektomi radikal dapat dilakukan dengan pendekatan terbuka (retropubik, perineal), laparoskopi atau robotik. Kadar margin pembedahan positif yang lebih rendah di kalangan pakar bedah yang berpengalaman menunjukkan bahawa pengalaman dan perhatian yang teliti terhadap perincian pembedahan memberi kesan kepada kualiti rawatan barah [2].

RP adalah salah satu rawatan untuk PCa tempatan. Kaedah lain termasuk pemantauan aktif, terapi pancaran luaran, brachytherapy, terapi hormon.

Keputusan rawatan harus dibuat setelah semua jenis perawatan dibincangkan oleh dewan multidisiplin (termasuk ahli urologi, ahli onkologi dan radiologis) dan setelah manfaat dan kesan sampingan setiap rawatan dibandingkan dengan pesakit..

Gambar 1. Prevalensi dan kematian barah prostat di Amerika Syarikat

Ceramah ini akan membincangkan aspek prostatektomi radikal retropubik.

Sejarah

Buat pertama kalinya, teknik retropubik untuk prostatektomi radikal dicadangkan oleh ahli urologi Inggeris Millin pada tahun 1947. Selepas itu, ahli urologi Eropah dan AS membuat pelbagai peningkatan dalam teknik operasi [2-4]. Walau bagaimanapun, operasi ini tidak menemui aplikasi yang meluas di Rusia atau di dunia sehingga tahun 80-an. abad yang lalu kerana beberapa sebab penting: diagnosis yang jarang berlaku untuk kanser prostat terhad organ, kekurangan kaedah yang boleh dipercayai untuk mengesan metastasis, kerumitan teknik menjalankan operasi itu sendiri dan komplikasi yang mengancam nyawa, seperti, pertama sekali, pendarahan besar-besaran. Tahun lapan puluhan dan sembilan puluhan abad kedua puluh ditandai dengan sejumlah perkembangan anatomi yang inovatif. Kemajuan dalam kajian anatomi pelvis vena, anatomi pembedahan saraf kavernosa, dan sfingter uretra luaran telah menyebabkan pengembangan teknik yang dikenali sebagai anatomi RP. Teknik operasi yang dicadangkan dan pertama kali dilakukan oleh P.S. Walsh pada tahun 1982, secara signifikan mengurangkan morbiditi dan peningkatan hasil pasca operasi yang berfungsi (pengurangan kejadian inkontinensia pasca operasi dan disfungsi ereksi), menyumbang kepada penerimaan kaedah secara meluas sebagai standard rawatan untuk kanser prostat setempat. Hasil jangka panjang menunjukkan kecekapan tinggi RP berkaitan dengan kawalan onkologi dan kualiti hidup pesakit - pada tahun 2012 J.K. Mullins et al. menerbitkan data lebih daripada 25 tahun susulan selepas operasi [5].

Pada masa yang sama, konsep moden diagnostik dan tahap kanser prostat dibentuk, yang menyumbang kepada pengembangan kegembiraan diagnostik dan penilaian semula parameter epidemiologi kanser prostat. Pada tahun 1990-an. menjadi jelas bahawa barah prostat adalah penyakit tumor yang paling kerap berlaku pada lelaki di Amerika Syarikat, dan di negara maju di Eropah ia mendapat tempat kedua setelah luka kulit pada tumor. Di Persekutuan Rusia, penggunaan RPE yang meluas bermula pada separuh kedua tahun 1990-an.

Perkembangan diagnostik dan peningkatan pendekatan pembedahan ke kelenjar prostat memberikan dorongan besar terhadap perkembangan pembedahan radikal untuk kanser prostat. Di negara-negara terkemuka di dunia, RP telah menjadi campur tangan urologi yang paling biasa [2, 3].

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, prostatektomi radikal robot telah mendapat populariti. Alemozaff ar M et al. melaporkan bahawa jika pada awal tahun 2000-an. prostatektomi radikal retropubik di Amerika Syarikat dilakukan dalam sebilangan besar kes, kemudian 10 tahun kemudian, robot RP mempunyai bahagian lebih dari 70% dalam pembedahan barah prostat [6] (Gamb. 2.).

Gambar 2. Prevalensi dan kematian barah prostat di Amerika Syarikat

Walau bagaimanapun, hingga kini di banyak pusat prostatektomi radikal retropubik mempunyai bahagian yang besar dalam pembedahan barah prostat [7].

Pemilihan pesakit dan petunjuk untuk prostatektomi retropubik radikal

Rawatan pembedahan radikal terhadap kanser prostat terdiri daripada menghilangkan prostat antara uretra membran dan leher pundi kencing sebagai blok tunggal dengan vesikel mani dan tisu paraprostatik. RP sering digabungkan dengan limfadenektomi pelvis dua hala (PLLL). Pada lelaki dengan barah prostat yang dilokalisasi dan jangka hayat ≥ 10 tahun, tujuan melakukan RP, tanpa mengira akses, adalah untuk membuang tumor sambil menjaga pengekalan kencing dan, jika mungkin, fungsi ereksi. Tidak ada had umur untuk RP, dan pesakit tidak boleh ditolak pembedahan berdasarkan parameter ini sahaja. Morbiditi yang tinggi disebabkan oleh patologi bersamaan sangat meningkatkan risiko kematian akibat penyebab bukan neoplastik. Pada masa ini, RP adalah satu-satunya rawatan untuk PCa tempatan yang menawarkan kelebihan dalam kelangsungan hidup spesifik kanser berbanding dengan pengurusan jangkaan. Pengalaman pakar bedah dapat mengurangkan kejadian komplikasi RP dan meningkatkan kadar pemulihan penyakit ini [2, 3, 8].

Peringkat PCa T1a - T1b. Tahap tumor T1a didefinisikan sebagai barah yang secara tidak sengaja dikesan pada pemeriksaan histologi yang menempati 5% atau kurang dari jumlah tisu yang dilindungi (dengan TURP atau adenomektomi terbuka). Tahap T1b ditetapkan apabila barah menempati> 5% tisu yang dikeluarkan. Tahap PCa T1a - T1b dikesan secara tidak sengaja pada 4-16% kes semasa rawatan pembedahan BPH. Faktor prognostik yang signifikan untuk kehadiran tumor yang tersisa di RP adalah tahap antigen spesifik prostat (PSA), yang ditentukan sebelum dan selepas pembedahan untuk hiperplasia prostat, serta indeks Gleason. Keputusan untuk melakukan RP untuk PCa insiden perlu dibuat dengan mempertimbangkan kemungkinan perkembangannya. Perkembangan PCa T1a - T1b yang tidak dirawat selepas 5 tahun berlaku pada 5% lelaki, selepas 10 tahun - dalam 50%. RP harus ditawarkan kepada pesakit dengan jangka hayat yang panjang dan PCa yang berbeza. Tahap PSA boleh menjadi peramal dalam membuat keputusan mengenai taktik aktif [2, 3, 8].

PCa peringkat T1c dan T2a. Tumor yang hanya terdapat pada biopsi prostat kerana peningkatan tahap PSA (T1c) adalah jenis barah prostat yang paling biasa. Tumor Tahap T1c secara klinikal tidak signifikan hanya pada 11-16% kes dan dapat dipantau secara aktif. Dalam 30% kes, pemeriksaan patomorfologi selepas RP didiagnosis menghidap barah prostat tempatan. Bagaimana mengenali tumor yang tidak memerlukan RP. Sekiranya barah dikesan hanya dalam satu atau beberapa biopsi dan peratusan kerosakan pada satu lajur tidak signifikan dengan indeks Gleason rendah, kemungkinan besar barah prostat dapat diperhatikan. RP ditunjukkan pada pesakit dengan barah prostat tahap T2a dan jangka hayat sekurang-kurangnya 10 tahun, kerana dalam 35-55% kes, barah berkembang dalam masa 5 tahun tanpa rawatan [2, 3, 8].

Pesakit dengan PCa berisiko rendah tidak perlu menjalani PTAE yang diperpanjang, kerana kebarangkalian tumor mempengaruhi LN tidak melebihi 5% [3].

PCa risiko perantaraan yang dilokalkan: tahap T2b - T2c, atau indeks Gleason 7, atau tahap PSA 10–20 ng / ml RPE adalah salah satu rawatan standard yang disyorkan untuk PCa risiko perantaraan dengan jangka hayat pesakit lebih dari 10 tahun. Pada kanser prostat yang dilokalisasikan, menurut data pemeriksaan patomorfologi, RP memberikan prognosis yang sangat baik. Sebilangan pesakit dengan barah risiko perantaraan tempatan ditawarkan pemantauan aktif. Walau bagaimanapun, jika tumor dapat diraba atau dilihat, tetapi secara klinikal tetap berada di dalam pankreas, pada kebanyakan pesakit dengan tindak lanjut jangka panjang, barah akan berkembang. Kanser tahap T2b berkembang pada lebih daripada 70% pesakit dalam tempoh 5 tahun [2]. Pesakit dengan barah prostat berisiko menengah perlu menjalani PTAE lanjutan sekiranya risiko penglibatan tumor LN yang ditetapkan melebihi 5% [2, 3, 8].

PCa berisiko tinggi yang dilokalkan: tahap T3a, atau skor Gleason 8-10, atau tahap PSA> 20 ng / mL.

Pada 20-35% pesakit dengan PCa yang baru didiagnosis, kumpulan berisiko tinggi dikenal pasti berdasarkan tahap PSA> 20 ng / ml, indeks Gleason ≥ 8, atau tumor tempatan yang dikesan secara klinikal. Pesakit dalam kumpulan ini mempunyai risiko peningkatan perkembangan tumor, keperluan terapi adjuvan, risiko perkembangan ke fasa penyakit metastatik dan kematian khusus kanser akibat barah prostat. Walaupun di atas, sebahagian pesakit berisiko tinggi berpeluang mendapat hasil yang baik dari RP. Tidak ada konsensus mengenai pengurusan pembedahan pesakit PCa berisiko tinggi.

RP adalah pilihan rawatan utama yang mungkin untuk pesakit terpilih dengan tumor kecil. Pesakit dengan kanser prostat berisiko tinggi dalam semua kes perlu menjalani PTAE yang diperpanjang - risiko metastasis limfogenous yang ditetapkan adalah 15-40% [2, 3, 8].

Petunjuk untuk RP - kanser prostat tempatan dengan risiko rendah dan menengah pada pesakit dengan jangka hayat lebih dari 10 tahun; tahap T1b - T2 (Gleason 2-7 dan PSA 20, atau Gleason 8-10); pesakit yang dipilih dengan berhati-hati dengan PCa setempat, berisiko sangat tinggi (tahap T3b-T4, atau mana-mana TN1) dalam format terapi multimodal.

Penyediaan pra operasi

Operasi dilakukan 6-8 minggu selepas biopsi prostat polyfocal, iaitu pada dasarnya dari saat karsinoma didiagnosis. Masa biopsi diperlukan untuk mengurangkan hematoma dan infiltrat inflamasi antara prostat dan tisu sekitarnya. Ini mewujudkan keadaan yang lebih baik untuk pemisahan tisu di RP, terutama rangkaian neurovaskular, dan pencegahan kerosakan rektum. Dalam tempoh ini, pesakit tidak digalakkan mengambil ubat anti-radang aspirin dan bukan steroid, 200-400 ml darah autologus dikumpulkan. Sebelum memutuskan pilihan RP sebagai kaedah utama untuk merawat karsinoma prostat, setiap pesakit mendapatkan perundingan objektif dengan ahli urologi operasi yang memberikan maklumat umum mengenai operasi, kemungkinan komplikasi (pendarahan, inkontinensia urin, disfungsi ereksi, dll.) Dan ciri-ciri tempoh selepas operasi, termasuk jangka masa. Sehari sebelum operasi, makanan cair rendah lemak diresepkan. Pada waktu petang sebelum operasi atau pada waktu pagi pada hari operasi, enema pembersihan dilakukan. Satu gram sulperazone disuntik secara intravena 30-60 minit sebelum bermulanya anestesia.

Alat khas yang digunakan:

• pencahayaan kepala yang membolehkan anda menggambarkan ruang retropubik dengan lebih jelas, di mana pembezaan tisu biasanya sukar;
• Loupes yang dipasang di kepala dengan pembesaran 2.5-4x, yang meningkatkan kejelasan ketika membedah puncak prostat, uretra membran dan bundel neurovaskular;
• Retraktor Balfour standard atau retractor Book Walter RP diletakkan di luka dinding perut anterior. Pada tahap limfadenektomi, skapula lebar yang fleksibel digunakan untuk menculik dinding lateral pundi kencing, dan semasa prostatektomi radikal, skapula proksimal ditarik ke belakang dan pundi kencing secara kritis, yang membolehkan sepasukan dua pakar bedah melakukan operasi;
• pembedah segi empat kiri dan kanan;
• uretra bougie.

Teknik prostatektomi retropubik radikal

Menempatkan pesakit dan pasukan operasi. Pesakit berada di meja operasi dalam kedudukan yang agak panjang di kawasan pelvis (supinasi) (Gamb. 3.)

Gambar 3. Letakkan pesakit di atas meja operasi

Semasa pemotongan puncak prostat, meja ditempatkan pada posisi Trendelenburg terbalik sederhana, setelah itu meja dipindahkan ke posisi Trendelenburg sederhana untuk memudahkan visualisasi dan pemotongan leher pundi kencing.

Akses pembedahan.

Kulit diproses dan ditutup dengan cara standard. Foley kateter No. 20-22 dilewatkan ke dalam pundi kencing, balon diisi dengan 15-20 ml larutan garam 0.9%, kateter disambungkan ke takungan tertutup untuk mengumpulkan air kencing. Sayatan ekstraperitoneal garis tengah bawah abdomen dibuat dari bahagian pangkal ke pusar, panjang 10-15 cm. Otot-otot rektus dibahagikan sepanjang garis tengah, dan fasia melintang dibedah, memperlihatkan ruang Retzius. Fasia anterior dipotong tajam hingga ke pangkal paha. Seterusnya dari pundi kencing, peritoneum digerakkan ke tahap pembelahan arteri iliac biasa. Vas deferens tidak dirembeskan atau diikat. Retraktor Balfour dimasukkan ke dalam luka dan dipasang ke meja operasi.

Limfadenektomi pelvis.

• tahap PSA pra operasi> 10 ng / ml (tanpa mengira tahap dan indeks Gleason);
• Indeks Gleason> 7 (tanpa mengira tahap PSA dan tumor);
• peringkat klinikal> 2b (tidak bergantung kepada skor PSA dan Gleason).

Limfadenektomi pelvis dilakukan sebelum prostatektomi radikal. Pemeriksaan morfologi intraoperatif segera bagi kelenjar getah bening disarankan dengan indeks Gleason pra operasi> 7 dan peningkatan palpasi mereka.

Teknik. Limfadenektomi pelvis bermula dari sisi di mana tumor terbesar di prostat ditentukan dengan membedah selubung fasial di atas urat iliac luaran. Pemotongan sampel limfa lemak bermula ke dalam dari vena iliac luaran, di belakangnya, mencapai dinding dalaman pelvis dan bergerak secara jauh ke saluran femoral ke paras lubang vena iliac circumflex dangkal. Di sini saluran limfa diligasi. Pembedahan kemudian dilanjutkan secara kritis ke arah pembelahan arteri iliac biasa. Kelenjar getah bening dikeluarkan di sudut antara arteri iliac luaran dan dalaman dan di hadapan yang terakhir. Tisu yang hendak dipisahkan diikat dengan ligatur. Pemisahan kompleks tisu dari dinding dalaman pelvis ke dalam membawa kepada visualisasi saraf obturator. Limfadenektomi yang sama dilakukan dari sisi kontralateral (Gamb. 4).

Rajah 4. sempadan TLAE

Tisu adiposa yang menutupi separuh bulatan prostat anterior dikeluarkan dengan pembekuan untuk mendedahkan fasia periprostatik dan cawangan dangkal pada permukaan vena dorsal.

Limfadenektomi pelvis yang dilanjutkan merangkumi penyingkiran kelenjar getah bening di sepanjang arteri dan vena iliac luaran, kelenjar getah bening di fossa obturator yang terletak kranial dan kaudal ke saraf obturator, dan kelenjar getah bening terletak medial dan lateral ke arteri iliac dalaman. Kelenjar getah bening iliac yang biasa juga boleh dikeluarkan sehingga mereka bersilang dengan ureter. Ini membantu membuang 75% daripada semua metastasis limfogenous yang berpotensi. Untuk meningkatkan kualiti pemeriksaan morfologi, jumlah rata-rata kelenjar getah bening yang dikeluarkan harus sekurang-kurangnya 20 (Gambar 5).

Rajah 5. Medan pembedahan setelah PTAE diperpanjang: NPA - arteri iliac luaran, IVC - vena iliac luaran, VPA - arteri iliac dalaman

Prostatektomi. Pembelahan fasia endopelvik. Fasia endopelvik dibebaskan dengan sapuan lembut dari tisu adiposa, yang telah dialihkan ke dinding pelvis lateral. Di sempadan peralihan dari dinding dalam pelvis ke prostat, fasia dibuka dengan gunting runcing. Sayatannya diperpanjang 2-3 cm ke arah kranial dan dengan hati-hati ke arah ekor. Panjang sayatan fascia adalah kira-kira 4-5 cm. Sayatan serupa dibuat dari sisi kontralateral (Gambar 6, 7).

Dalam kerja kita, kita paling kerap menggunakan R.P. Myers menggunakan ketiak Babcock, yang merebut seluruh bahagian kompleks vena punggung, sehingga mengurangkan isipadu; menghentikan pendarahan, yang kadang-kadang boleh berlaku semasa melakukan manipulasi di atas (Myers R.P., 1987) [9] (Gamb. 8).

Gambar 6. Akses ke Endopelvica fascia (kawasan pemotongan fasia ditandakan)

Rajah 7. Pembelahan endopelvica fascia

Rajah 8. Pengasingan kompleks vena punggung mengikut R.P. Myers

Kompleks ini dijahit dengan ligatur polysorb 2.0 pada jarum atraumatik di satah antara uretra membran dan kompleks vena, tetapi tanpa menjahit puncak prostat dan uretra, dan tanpa menangkap otot diafragma urogenital (Gamb. 9). Simpul diikat dan ligatur kedua digunakan dengan cara yang sama. Untuk mengelakkan pendarahan retrograde dari hujung proksimal vena, pleksus vena lateral di sebelah kanan dan kiri di pangkal prostat dijahit dan diikat, selepas itu kompleks vena punggung dilancarkan. Untuk ini, kelenjar prostat dipindahkan secara maksimal secara kasar dan jauh ke dalam pelvis dengan tupfer, yang memungkinkan untuk mengenal pasti tisu dengan baik dan menyeberangi pleksus vena tanpa merosakkan kapsul prostat dan ligatur yang digunakan pada kompleks vena dorsal (Gamb. 9, 10). Kehilangan darah rata-rata pada tahap ini adalah hingga 100 ml.

Memotong uretra. Setelah pemisahan kompleks vena dorsal, visualisasi persimpangan prostatourethral membolehkan lokasi uretra terputus dari prostat. Memotong uretra dengan pisau bedah bermula dengan sayatan melintang dinding anterior uretra dari 3 hingga 9 jam, segera menjauh ke puncak prostat (Gbr. 11). Kateter Foley yang telanjang ditarik sebahagiannya melalui luka uretra, menggunakan penjepit di atasnya dan distal ke pengapit, kateter disilangkan sepenuhnya (Gamb. 12). Kateter longgar dilepaskan dari uretra.

Dinding posterior uretra disilang melintang dengan gunting tajam. Bahagian posterior sfinkter uretra terdedah terdedah. Pembedah dilakukan dari kanan ke kiri di bawah sfinkter di tengah jarak antara puncak prostat (Gbr. 13).

Rajah 9. DVK berkelip

Rajah 10. Persimpangan DVK

Rajah 11. Transeksi uretra

Gambar 12. Kateter di uretra

Pengenalpastian dan pemeliharaan kumpulan neurovaskular. Selepas pembelahan komponen posterior sfinkter uretra dan visualisasi dinding rektum anterior, meluncur di sepanjang dinding rektum anterior ke arah kranial dengan jari, bergerak di antara prostat dan rektum hingga ke tahap vesikel mani. Selepas manuver digital ini, pemisahan bundel neurovaskular dapat bermula dari puncak prostat. Menarik prostat ke atas dengan kateter dan secara kasar dengan gunting runcing, meluncur di sepanjang permukaan prostat, lapisan nipis dan lembut tisu berserabut-adiposa dibedah dari puncak, yang membawa kepada pemisahan bundel neurovaskular. Bundel neurovaskular lateral kelenjar prostat, secara pecahan dan bergantian, digenggam dan dihubungkan dengan bahan jahitan yang dapat diserap. Mobilisasi dilakukan ke pangkal kelenjar prostat (Gambar 14).

Memotong leher pundi kencing dan membedah vesikel mani. Leher pundi kencing dibedah secara melintang dengan pisau bedah di sepanjang permukaan anterior di sempadan dengan prostat dengan bukaan mukosa. Kateter Foley yang kempis, kedua ujungnya berada dalam pengapit yang sama, melakukan tarikan prostat ketika memanipulasinya. Sayatan leher melebar di kedua arah, secara sepusat. Segera di belakang serviks pada pukul 5 dan 7, kaki vaskular kencing bawah ditentukan, menuju ke prostat. Setelah mereka dipisahkan dan diikat, ruang antara dinding posterior pundi kencing dan dinding anterior vesikel mani terdedah, selepas itu prostat dibalikkan dengan permukaan posterior ke depan. Fasia Denonvillier dibedah dengan pisau bedah sepanjang 1.5-2 cm di sempadan prostat dan vesikel mani. Kedua-dua vas deferens diikat dan disilang. Permukaan posterior dan lateral vesikel mani diasingkan secara akut. Kemudian, permukaan anterior mereka diasingkan, kerana takut kerosakan pada segitiga Lietot berhampiran lubang ureter. Organokompleks - prostat dan vesikel mani - dikeluarkan (Gamb. 15.). Pelvis kecil menjalani semakan menyeluruh untuk hemostasis.

Rajah 13. Persimpangan separuh bulatan uretra posterior

Gambar 14. Selesai mobilisasi ke pangkal prostat

Gambar 15. Persimpangan leher pundi kencing

Gambar 16. Leher pundi kencing selepas penyingkiran prostat

Pembentukan urethrocystoanastomosis. Diameter leher pundi kencing mestilah 7-8 mm, iaitu sesuai dengan kateter uretra 22 Ch. Dengan menjahit leher pundi kencing melalui semua lapisan menggunakan polysorb 3-0, diameter leher yang diperlukan dibentuk, yang harus sesuai dengan diameter uretra membran. Dianjurkan untuk melakukan marsupialisasi mukosa, yang dilakukan oleh polysorb 4-0 pada 6-8 titik sepanjang diameter leher sehingga pinggir kawin leher dengan uretra ditutupi oleh selaput lendir, setelah itu leher pundi kencing menyesuaikan diri dengan anastomosis (Gamb. 16, 17).

Jahitan pertama kali dilakukan pada uretra membran, di mana bougie logam atau kateter uretra Guyon dimasukkan. Mereka memvisualisasikan lumen uretra sebelum menjahitnya (Gamb. 18). Jahitan digunakan dari luar ke dalam, dan penyetempatan jahitan pertama dipilih sebagai tempat yang paling sesuai untuk suntikan pertama jarum.

Sebagai bahan jahitan, biosin atau monokril 3-0 digunakan. Ia cukup untuk meletakkan 5-6 utas secara merata di seluruh lilitan. Bahagian posterior sfinkter uretra lintang dibawa ke jahitan di zon 5-7 jam, dan benang melewati semua lapisan uretra 2-2,5 mm dari pinggirnya. Pada zon jam 12, jahitan diambil bersama dengan keseluruhan uretra dan kompleks vena punggung. Oleh itu, jahitan digunakan pada jam 12, 3, 5, 7 dan 9 (5 utas) atau pada jam 12, 2, 4, 6, 8, 10 (6 utas) dail konvensional (Gamb. 19). sebelum mewujudkan cystourethroanastomosis

Gambar 17. Leher pundi kencing sebelum membuat anastomosis

Gambar 18. Pandangan uretra sebelum mengikat ligatur

Rajah 19. Pandangan akhir uretra

Rajah 20. Menegangkan ligatur

Selanjutnya, benang yang melewati uretra diterapkan ke zon yang sesuai dari leher pundi kencing dari dalam ke luar secara berurutan, bermula dari benang belakang (Gbr. 20). Setelah melewati 3 utas posterior melalui serviks di sepanjang uretra, kateter Foley 20-22 Ch dimasukkan ke dalam pundi kencing, mengisi balon hingga 10 ml. Kemudian selebihnya dilakukan. Selepas penyahmampatan luka perut (penyingkiran retraktor), semua benang ditarik ke atas dan diikat secara berurutan, bermula dari bahagian belakang, diakhiri dengan pembentukan urethrocystoanastomosis (Gamb. 21, 22).

Pundi kencing dibasuh dari gumpalan darah kecil. Rongga pelvis diairi dengan antiseptik. Rongga pelvis dikeringkan dengan tiub silikon. Aponeurosis dijahit dalam satu baris dan berterusan dengan bahan jahitan yang tidak dapat diserap. Pada kulit - klip atau jahitan yang berasingan.

Rajah 21. Perbandingan mukosa uretra dan leher pundi kencing

Rajah 22. Anastomosis

Komplikasi prostatektomi retropubik radikal

Kejadian komplikasi teruk selepas RP baru-baru ini menurun dengan ketara dan ini disebabkan oleh pemeliharaan anatomi dan pengumpulan pengalaman pembedahan dalam operasi..

Salah satu komplikasi intraoperatif yang paling kerap dan serius adalah pendarahan dari pengumpul vena prostat. Kecederaan pada urat plexus Santorini biasanya berlaku apabila fascia intrapelvik dipotong dan kompleks vena dorsal diikat. Jahitan kompleks vena punggung memungkinkan untuk menghentikan pendarahan, tetapi hanya setelah persimpangan yang lengkap, jika tidak, tarikan bagi prostat dengan persimpangan yang tidak lengkap dari kompleks vena dorsal hanya akan meningkatkan pendarahan kerana pengembangan lumen terbuka kapal. Visualisasi medan pembedahan yang memuaskan untuk langkah-langkah berikutnya, khususnya pemindahan uretra, hanya dapat dilakukan setelah mencapai hemostasis lengkap di kompleks vena. Sekiranya dilakukan dengan betul dan anatomi prostatektomi diperhatikan, jumlah kehilangan darah, sebagai peraturan, tidak melebihi 500 ml.

Kurang biasa, RP menyebabkan kerosakan pada rektum (hingga 3%) dan ureter (0.2%). Apabila kecacatan rektum dikesan secara intraoperatif, tepi luka rektum disegarkan dan dijahit dengan jahitan dua baris. Menghasilkan penyimpangan sfinkter dubur. Di antara rektum dan anastomosis uretro-vesikal, disarankan untuk membuat lapisan dengan menggunakan helai omentum yang lebih besar. Taktik ini mengelakkan perkembangan jangkitan luka, abses pelvis dan fistula rektumethral. Sekiranya komorbiditi pesakit lemah, adalah berguna untuk mengikuti prosedur yang dilakukan dengan pengenaan kolostomi. Kerosakan pada ureter biasanya berlaku di kawasan prevesikal dan memerlukan penanaman semula ke dalam pundi kencing [2, 3, 8].

Komplikasi pasca operasi awal. Mortaliti dalam tempoh 30 hari selepas pembedahan berkisar antara 0 hingga 1.2% dan terutama berkaitan dengan komplikasi tromboemboli pada saluran besar sistem kardiopulmonari, yang berlaku pada 0.6-1.7% pesakit. Pencegahan komplikasi ini harus ditujukan kepada pematuhan terhadap langkah-langkah standard yang melibatkan penggunaan mampatan bahagian bawah kaki dan heparin berat molekul rendah.

Kejadian komplikasi pasca operasi yang teruk adalah rendah: infark miokard - hingga 0,7%, sepsis - 0,3%, peningkatan luka pasca operasi juga pada 0,3% kes. Pendarahan yang tertunda dijelaskan dalam 0.5% kes dan biasanya diawasi secara konservatif. Pendarahan pelvis secara besar-besaran dengan gangguan hemodinamik sistemik memerlukan penyemakan pelvis kecil dan menghentikan pendarahan dengan penyingkiran hematoma intrapelvik yang dihasilkan [2, 3, 8].

Komplikasi lewat prostatektomi retropubik radikal. Keupayaan pesakit untuk mengekalkan air kencing selepas RP adalah salah satu aspek terpenting dalam kualiti rawatan pembedahan yang dilakukan. Inkontinensia kencing adalah masalah sosial utama yang boleh memburukkan lagi kualiti hidup pesakit dan mengurangkan kepuasan dengan rawatan.

Dalam RPE, pengekalan kencing dapat dipertahankan jika bahagian rhabdosfinkter antara puncak pankreas dan uretra bulbo tetap utuh. Kesinambungan diberikan oleh sfinkter yang lain [2, 6].

Fungsi ereksi

Pemulihan fungsi ereksi (EF) setelah penggunaan teknologi RPE moden dengan pemeliharaan maksimum saraf kavernosa dan arteri aksesori sangat berbeza. Adalah perlu untuk memberitahu pesakit sebelum pembedahan mengenai petunjuk fungsi ereksi yang dicapai oleh pakar bedah dan kemungkinan saraf perlu dikeluarkan untuk memastikan rawatan radikal, walaupun terdapat perancangan operasi saraf-sparing (NS). Oleh itu, pemilihan pesakit untuk RP dengan pemeliharaan kumpulan neurovaskular harus dilakukan dengan ketat mengikut petunjuk. Pada peringkat T3, T2c, biopsi Skor Gleason> 7, atau lebih daripada satu lajur biopsi ipsilateral positif dengan IH> 6, pembedahan saraf tidak dilakukan. Seperti yang dinyatakan dalam ICSM, peruntukan pertama dalam format pencegahan ED setelah RP adalah lama sebelum RP, pesakit dan, bila mungkin, pasangannya, berhak untuk menyatakan keinginan mereka mengenai fungsi ereksi dan seksual pasca operasi mereka. Ini dapat membantu doktor memahami perlunya melakukan prosedur penghindaran saraf semasa pembedahan dan pemulihan EF berikutnya, dan pesakit dapat mengelakkan harapan yang akhirnya tidak dapat dipenuhi. Dubbelman et al. dinilai fungsi seksual bergantung kepada faktor-faktor seperti usia pesakit, jenis pembedahan, peringkat penyakit dan pantang. Data mengenai aktiviti seksual pra operasi dan pasca operasi dan ereksi spontan terdapat pada masing-masing 596 dan 698 lelaki. Sebelum operasi, minat seksual, aktiviti seksual, ereksi spontan dan orgasme adalah normal pada masing-masing 99%, 82.1%, 90.0% dan 90% lelaki. Selepas RPE, indikator ini menurun masing-masing menjadi 97.2%, 67.3%, 29.4% dan 66.8%. Fungsi seksual dipelihara pada 141 dari 192 lelaki (73.4%) selepas 2-NS RP, pada 90 dari 127 lelaki (70.9%) selepas 1-NS RP, dan pada 75 dari 139 lelaki (54.0%), setelah RPE tanpa NS. Dalam tempoh selepas operasi, orgasme terdapat pada 123 (77.4%) lelaki berusia di bawah 60 tahun dan pada tahun 183 (61.2%) lelaki berusia 60 tahun ke atas. Fungsi seksual bergantung pada usia> = 60 tahun, pembedahan tanpa NA, dan inkontinensia kencing (lebih daripada dua pembalut / hari). Selepas RP, fungsi orgasme terdapat pada kebanyakan lelaki. Pembedahan saraf-saraf, usia dan inkontinensia kencing yang teruk adalah faktor risiko disfungsi seksual selepas RP [10].

Hasil onkologi prostatektomi radikal retropubik

Analisis hasil pertama tindak lanjut 15 tahun pesakit yang menjalani RP menunjukkan tahap keselamatan onkologi yang memuaskan. Oleh itu, dalam karya mereka M. Han et al. menunjukkan bahawa kelangsungan hidup bebas kambuh 5-, 10- dan 15 tahun (RSV) adalah 84, 74 dan 66%, dan kelangsungan hidup spesifik barah (RSV) 5-, 10- dan 15 tahun - masing-masing 99, 96 dan 90%. Pesakit yang termasuk dalam kajian ini dikendalikan pada periode 1982 hingga 1999, dan penyakit pada beberapa pesakit didiagnosis sebelum bermulanya era PSA dan, oleh itu, dapat diasumsikan bahawa RP dilakukan pada PCa klinikal, yang tersebar luas [11]. Dalam kajian besar lain dengan tindak lanjut rata-rata 65 bulan, K.A. Roehl et al. menunjukkan RFS, RSV 10 tahun dan kelangsungan hidup keseluruhan (OS) - masing-masing 68, 97 dan 83% [12].

Kesimpulannya

Retropubic RP menunjukkan parameter yang memuaskan untuk tindak lanjut kanser jangka panjang dalam kumpulan besar pesakit dengan kanser prostat. Penilaian yang teliti mengenai status fizikal diperlukan ketika memilih pesakit dengan kanser prostat, terutama yang berisiko rendah, untuk RP. Sehubungan dengan itu, diperlukan kajian lebih lanjut untuk mengesahkan kumpulan pesakit yang dapat memperoleh petunjuk keselamatan onkologi mereka yang diharapkan dari pembedahan..

LITERATUR

1. Neoplasma malignan di Rusia pada tahun 2015 (morbiditi dan kematian). Ed. Kaprina A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. M.: MNIOI mereka. P.A. Herzen - cabang Institusi Belanjawan Negeri Persekutuan NMIRTS Kementerian Kesihatan Rusia; 2017.
2. Kogan M.I., Laurent O.B., Petrov S.B. Pembedahan radikal untuk barah prostat. M.: GEOTARMedia; 2006.
3. Onkologi urologi klinikal. Ed. B.P. Matveeva M.; 2011.
4. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Prostatektomi radikal dengan pemeliharaan fungsi seksual pada: Konsidera anatomi dan patologi. Prostat. 1983; 4 (5): 473-85.
5. Mullins JK, Feng Z, Trock BJ, Epstein JI, Walsh PC, Loeb S. Kesan prostatektomi retropubik radikal anatomi terhadap kawalan barah: ulang tahun 30 tahun. J Urol. 2012; 188 (6): 2219-24. doi: 10.1016 / j.juro.2012.08.028
6. Alemozaff ar M, Sanda M, Yecies D, Mucci LA, Stampfer MJ, Kenfi eld SA. Tanda aras untuk hasil operasi roboti c dan prostatektomi radikal terbuka: hasil Kajian Susulan Profesional Kesihatan Eur Urol. 2015; 67 (3): 432-8. doi: 10.1016 / j.eururo.2014.01.039
7. Hu JC, Gandaglia G, Karakiewicz PI, Nguyen PL, Trinh QD, Shih YC, Abdollah F, Chamie K, Wright JL, Ganz PA, Sun M. Perbandingan keberkesanan pembantu robot berbanding kawalan barah prostatektomi radikal terbuka. Eur Urol. 2014; 66 (4): 666-72. doi: 10.1016 / j.eururo.2014.02.015
8. Garis panduan klinikal Persatuan Eropah Urologi, 2016. M.; 2016.
9. Myers RP, Goellner JR, Cahill DR. Bentuk prostat, sfinkter uretra luaran dan prostatektomi radikal: pembuangan apikal. J Urol. 1987; 138 (3): 543-50.
10. Dubbelman Y, Wildhagen M, Schröder F, Bangma C, Dohle G. Orgasmic dysfuncƟ setelah prostatektomi radikal terbuka: korelasi klinikal dan faktor prognosa. J Seks Med. 2010; 7 (3): 1216-23. doi: 10.1111 / j.1743-6109.2009.01567.x
11. Han M, ParƟ n AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Bebas penyakit biokimia dan kelangsungan hidup spesifik kanser berikutan prostatektomi retropubik radikal anatomi. Pengalaman Johns Hopkins selama 15 tahun. Urol Clin North Am. 2001; 28 (3): 555-65.
12. Roehl KA, Han M, Ramos CG, Antenor JA, Catalona WJ. Kemajuan dan kelangsungan hidup barah berikutan prostatektomi retropubik radikal anatomi dalam 3,478 pesakit: hasil jangka panjang. J Urol. 2004; 172 (3): 910- 4.doi: 10.1097 / 01.ju.0000134888.22332.bb

Artikel itu diterbitkan dalam jurnal "Bulletin of Urology" No. 1 2018, hlm. 81-93