Rawatan moden limfoma Hodgkin (limfogranulomatosis)

* Faktor kesan untuk tahun 2018 mengikut RSCI

Jurnal ini termasuk dalam Senarai penerbitan ilmiah dari Suruhanjaya Pengakuan Tinggi.

Baca dalam terbitan baru

Pusat Penyelidikan Kanser Rusia. N.N. RAMS Blokhin

Menjelang akhir abad kedua puluh, kadar kelangsungan hidup 10-tahun pesakit dengan limfoma Hodgkin, menurut pusat penyelidikan besar, pada peringkat awal mencapai 90%: EORTC (Organisasi Eropah untuk Penyelidikan dan Rawatan Kanser), 1993 - 92%, Stanford, 1997 - 93%, Harvard, 1999 - 96%, RCRC, 1988 - 89%. Dengan tahap biasa, kadar kelangsungan hidup 5 tahun untuk penyakit ini, menurut NCI (National Cancer Institute, USA), 1999 mencapai 60% [1,5]. Selama dua dekad terakhir abad yang lalu, banyak kajian klinikal dilakukan - pencarian yang disasarkan dilakukan untuk kombinasi kemoterapi terbaik dan kombinasi radiasi dan kemoterapi yang optimum dalam rawatan pesakit dengan limfoma Hodgkin (nama itu digunakan sesuai dengan klasifikasi limfoma yang diadopsi oleh WHO pada tahun 2001). Analisis kajian ini memungkinkan kami untuk mengusulkan kombinasi faktor risiko baru dan pembahagian pesakit yang berbeza menjadi kumpulan prognostik ketika memilih program rawatan. Strategi rawatan baru dan program terapi baru telah muncul.

Sejak akhir tahun 70-an dalam kesusasteraan asing, bukannya istilah "peringkat tempatan" dan "umum", istilah "awal" - awal dan "maju" - tahap umum (maju) dalam arti proses yang meluas / disebarkan secara tempatan (serupa dengan istilah untuk pepejal ketumbuhan). Rasional syarat-syarat ini adalah analisis hasil terapi radiasi radikal untuk limfoma Hodgkin, di mana ia menunjukkan bahawa keberkesanan rawatan bergantung pada jumlah jisim tumor: apabila hanya satu zon anatomi pengumpul limfa yang terjejas, kadar kelangsungan hidup tanpa penyakit 10 tahun mencapai 80%, sementara dengan kerosakan 4 dan lebih banyak zon - hanya 23% [5]. Sebagai tambahan, kadar kelangsungan hidup selama 10 tahun pesakit dengan tahap I - II dan lesi mediastinal besar adalah serendah (56%) seperti pada pesakit dengan tahap lanjut (62%) [5]. Dari sudut pandang onkologi, fakta ini mudah dijelaskan oleh fakta bahawa keberkesanan rawatan semua tumor, termasuk limfoma Hodgkin, bergantung pada jumlah jisim tumor. Pada tahap IIIA dengan sebilangan kecil, ukuran kelenjar getah bening yang kecil dan dua kawasan yang terjejas, jumlah jisim tumor lebih sedikit daripada pada tahap I atau II dengan lesi mediastinal yang besar.

Pada akhir 70-an, terapi radiasi radikal pada tahap I - III A limfoma Hodgkin digantikan oleh terapi kemoterapi gabungan. Pada masa ini, menurut hasil terapi radiasi radikal, faktor prognostik untuk tahap I - II limfoma Hodgkin telah ditentukan [6,9]. Kumpulan faktor prognostik sedikit berbeza dalam kumpulan penyelidikan yang berbeza, tetapi secara umum, faktor berikut dikaitkan dengan faktor prognostik yang tidak baik untuk tahap I dan II: usia lebih dari 40 (atau 50) tahun, kerosakan pada 3 atau lebih kawasan limfa (atau 4 atau lebih), ESR melebihi 30 mm / jam sekiranya terdapat gejala keracunan dan melebihi 50 mm / j sekiranya tidak berlaku, varian histologi sel dan limfoid yang bercampur-campur, serta kerosakan besar (indeks torastal-mediastinal (MTI) lebih daripada 0.33) kerosakan pada kelenjar getah bening mediastinum. Faktor prognostik ini membahagikan hanya pesakit dengan tahap I dan II limfoma Hodgkin kepada dua kumpulan yang memerlukan jumlah rawatan yang berbeza..

Oleh kerana konsep "kasih sayang 3 atau lebih kawasan limfa" ditafsirkan secara samar-samar oleh penyelidik yang berbeza, di V International Symposium on Lymphogranulomatosis pada bulan September 2001, perhatian khusus diberikan kepada perbezaan antara istilah "area" - area dan "region" - zon. Telah dijelaskan bahawa istilah "wilayah" merujuk pada zona anatomi, yang mana tahap penyakitnya ditetapkan sesuai dengan klasifikasi yang diadopsi di Ann-Arbor. Istilah "kawasan" adalah konsep yang lebih luas, kawasan boleh merangkumi satu atau lebih zon. Oleh itu, di satu kawasan terdapat kelenjar getah bening serviks, supra dan subclavian di satu sisi. Juga, kelenjar getah bening mediastinal dan kelenjar getah bening akar paru-paru digabungkan menjadi satu kawasan; satu kawasan adalah kelenjar getah bening "tingkat atas" rongga perut (pintu hati, pintu limpa dan akar mesentery) dan satu kawasan - kelenjar getah bening "lantai bawah" rongga perut (paraaortik dan mesenterik).

Pada separuh kedua tahun 1990-an, EORTC dan German Hodgkin's Lymphoma Group (GHDG) melakukan analisis prognostik multivariate. Kajian ini merangkumi lebih daripada 14,000 pesakit [5]. Analisis ini menunjukkan bahawa untuk semua pesakit dengan limfoma Hodgkin, ketika menggunakan kemoterapi dan rawatan gabungan, sebagai tambahan kepada tahap penyakit dan gejala keracunan, hanya faktor-faktor berikut yang penting secara prognostik:

1. Kerosakan besar pada mediastinum (MTI> 0,33).

2. Kerosakan besar pada limpa (kehadiran 5 atau lebih fokus atau pembesaran organ dengan penyusupannya yang meresap).

3. Lesi ekstranodal dalam peringkat "E".

4. Kekalahan tiga atau lebih kawasan kelenjar getah bening.

5. Kenaikan ESR> 30 mm / j pada tahap B dan> 50 mm / j pada tahap A [2,3,5].

Faktor-faktor ini, digabungkan dengan tahap penyakit dan gejala keracunan, membolehkan para penyelidik GHDG membahagikan pesakit dengan limfoma Hodgkin menjadi kumpulan prognostik. Sesuai dengan jumlah jisim tumor, tiga kumpulan prognostik dikenal pasti - dengan prognosis yang baik, menengah dan tidak baik (Jadual 1), dan dengan demikian pilihan program rawatan secara langsung bergantung pada jumlah jisim tumor..

Dosis terapi radiasi yang mencukupi setiap medan radiasi untuk limfoma Hodgkin dikembangkan oleh H. Kaplan pada tahun 1960-an. Dialah yang menunjukkan bahawa pada dos penyinaran 30 Gy, risiko kambuh di bidang penyinaran hanya 11%, dan dalam dosis antara 35 hingga 40 Gy, penurunan hanya menjadi 4.4%, tetapi kecekapan 100% masih belum tercapai dengan peningkatan selanjutnya dos sinaran. Tiga kali lagi, pada pertengahan tahun 70-an, Fletcher G.H. dan Shukovsky L.G., pada awal 90-an Brincker H. dan Bentzen S.M. dan pada akhir 90-an M. Loeffler et al. menganalisis keberkesanan terapi dos radiasi pelbagai untuk pesakit dengan limfoma Hodgkin [2,3,5,6]. Ketiga-tiga kajian berdasarkan bahan klinikal yang besar mengesahkan kesimpulan yang dibuat oleh H. Kaplan bahawa dos tumorisidal maksimum dicapai dalam lingkungan antara 30 hingga 40 Gy dan bahawa tidak masuk akal untuk melebihi dos penyinaran tempatan melebihi 40 Gy, termasuk untuk massa tumor yang besar. Brincker H. dan Bentzen S.M. semasa menganalisis semua kajian yang diterbitkan dari tahun 1960 hingga 1990. menunjukkan bahawa hanya dengan terapi radiasi radikal, 95% kawalan limfoma Hodgkin dicapai untuk kelenjar getah bening yang berukuran kurang dari 6.0 cm pada dos 26.5 Gy, dan untuk kelenjar getah bening lebih dari 6.0 cm pada dos 32.5 Gy [6]... Data-data ini disahkan oleh kajian klinikal oleh M. Loeffler et al. (1997), yang menunjukkan bahawa ketika menggunakan 20 Gy, 30 Gy dan 40 Gy pada zon kelenjar getah bening yang awalnya terjejas (untuk susunan yang besar, dos radiasi selalu mencapai 40 Gy) dalam terapi kemoterapi gabungan tidak menunjukkan perbezaan dalam hasil rawatan: kadar kelangsungan hidup 4 tahun yang bebas daripada kegagalan rawatan masing-masing adalah 86%, 80% dan 90%, dan keseluruhan kadar kelangsungan hidup adalah 93%, 94% dan 88% (p = 0, 5) [5].

Sehingga kini, dalam rawatan pesakit primer dengan limfoma Hodgkin, dua rejimen polikemoterapi utama telah digunakan - rejimen MOPP (dan analognya) dan rejimen ABVD. Perselisihan yang panjang, selama 30 tahun mengenai keunggulan salah satu rejimen telah diselesaikan dalam dekad terakhir yang memihak kepada program ABVD. Pada akhir 1980-an dan awal 1990-an, tiga kumpulan penyelidikan besar menerbitkan hasil percubaan rawak besar. Kajian-kajian ini menunjukkan kelebihan yang signifikan secara statistik dari program kombinasi yang menggunakan polikemoterapi mengikut rejimen ABVD, dibandingkan dengan program dengan rejimen MOPP. Dalam kajian EORTC (1997), dengan kelangsungan hidup 10 tahun yang sama (pesakit dengan limfoma tahap I-II Hodgkin dan prognosis yang buruk, 6 kitaran kemoterapi dan terapi radiasi), risiko kegagalan rawatan selama 10 tahun adalah 24% untuk pesakit yang menerima kemoterapi MOPP, dan 12% untuk pesakit yang menerima kemoterapi ABVD (p 2, bleomycin 10 mg / m 2, vinblastine 6 mg / m 2, dacarbazine 375 mg / m 2, semua ubat diberikan pada hari 1 dan 15 dengan selang 2 minggu ) diiktiraf sebagai keutamaan bagi pesakit primer dengan limfoma Hodgkin.

Dalam beberapa dekad kebelakangan ini, rawatan kemoterapi gabungan telah memegang kedudukan utama dalam rawatan semua pesakit primer dengan limfoma Hodgkin.

Untuk pesakit primer dengan limfoma Hodgkin, ideologi utama terapi adalah kedudukan: "Jumlah rawatan sepadan dengan jumlah lesi." Membahagi pesakit kepada tiga kumpulan prognostik memudahkan pemilihan program rawatan yang mencukupi.

Rawatan pesakit dengan prognosis yang baik

Kumpulan pesakit ini kecil dan memerlukan sedikit rawatan. Dalam semua kajian, kadar survival jangka panjang (10 tahun atau lebih) dalam kumpulan ini mencapai 96-100%. Selama dua dekad yang lalu, kelebihan terapi kombinasi telah terbukti dalam kumpulan pesakit ini dengan beberapa kajian rawak yang besar. Dalam kajian EORTC, kelangsungan hidup bebas kegagalan selama 6 tahun dalam kumpulan rawatan gabungan adalah 90%, sementara dalam kumpulan yang menerima terapi radiasi radikal, hanya 81% - p 2 hari pertama dan ke-8, adriblastin 35 mg / m 2 Hari ke-1 dan ke-15, prednisolon 50 mg secara lisan dari hari ke-1 hingga ke-28 setiap hari, etoposida 100 mg / m2 secara intravena dari hari ke-15 hingga ke-19 setiap hari, bleomycin 10 mg / m2 Hari ke-1 dan ke-8). Selepas selang dua minggu, terapi radiasi mengikuti kawasan lesi asal. Seluruh program selesai dalam 10 minggu [5]. Pada tahun 1978–88. di Pusat Onkologi Rusia N.N. Blokhin Russian Academy of Medical Sciences juga melakukan kajian rawak mengenai rawatan kumpulan pesakit ini (85 orang). Perbandingan dilakukan antara terapi kombinasi (4 siklus CVPP + penyinaran kawasan lesi awal) dan terapi radiasi radikal. Kelangsungan hidup bebas rawatan selama enam tahun masing-masing adalah 88% dan 63% - h

Rawatan pesakit dengan kumpulan prognostik pertengahan

Kumpulan pesakit dengan limfoma Hodgkin ini adalah yang paling banyak, dan kelebihan asas terapi kombinasi untuk kumpulan pesakit ini terbukti pada awal tahun 90an. Dalam kajian rawak EORTC (1977-1982) kelangsungan hidup keseluruhan 15 tahun adalah sama - 69%, tetapi risiko berulang untuk tempoh ini pada kumpulan pesakit yang menerima terapi radiasi radikal adalah 35% berbanding dengan 16% dalam kumpulan rawatan kombinasi - hlm

Rawatan pesakit dengan kumpulan prognostik yang tidak baik

Polikemoterapi selalu digunakan untuk merawat kumpulan pesakit ini. Keberkesanan rawatan segera mencapai 60-80% dari remisi lengkap, tetapi kadar kelangsungan hidup 5 tahun jarang melebihi 60%, dan kadar kelangsungan hidup, bebas dari kegagalan rawatan, hanya mencapai 40% [2,3,5]. Pada awal 1980-an, dua kumpulan penyelidik (dari Vancouver dan dari Milan) mencadangkan menggabungkan kedua-dua rejimen kemoterapi lini pertama (MOPP dan ABVD) dalam satu program untuk meningkatkan keberkesanan terapi. Pada tahun 80-an dan awal 90-an, 9 kumpulan penyelidikan besar menjalankan ujian rawak multisenter yang cuba membuktikan kelebihan kemoterapi 7-8 komponen berbanding kemoterapi 4 komponen. Hanya 3 daripada 9 kajian yang menunjukkan sedikit kelebihan kemoterapi multikomponen berbanding kemoterapi 4 komponen dalam kelangsungan hidup bebas kambuh, tetapi 6 kajian selebihnya tidak menunjukkan perbezaan [4,5].

Pada awal tahun 1990-an, dua kumpulan penyelidik - dari Stanford dan dari Jerman (GHSG) - secara bebas mencadangkan konsep baru untuk rawatan pesakit-pesakit ini. Setelah menganalisis program rawatan sebelumnya dalam sekumpulan besar pesakit (lebih daripada 700 orang dalam kumpulan GHSG), para penyelidik ini mencadangkan pelbagai prinsip intensifikasi rawatan. Selain menggabungkan ubat lini pertama yang penting ke dalam satu rejimen dan peningkatan dos, selang antara kitaran kemoterapi dipendekkan, sehingga mencapai beban dos mingguan yang lebih tinggi sepanjang program rawatan. Pengenalan yang meluas dalam praktik perubatan faktor perangsang koloni granulosit dan makrofag (granosit, neupogen, leukomax) memungkinkan untuk menjalankan keseluruhan program rawatan dalam mod optimum tanpa memanjangkan selang waktu.

Kumpulan Stanford mengusulkan program Stanford V, dan GHSG mencadangkan rejimen BEASOPP-basic dan BEASOPP-escalated dengan penambahan terapi radiasi pada dosis 30-36 Gy ke kawasan pada awalnya susunan besar dan / atau sisa tumor. Program Stanford V terdiri daripada 12 minggu polikemoterapi berterusan dan terapi radiasi berikutnya pada pesakit yang belum mencapai remisi sepenuhnya. 126 pesakit mendapat rawatan, dan dengan susulan rata-rata 4,5 tahun, kadar survival keseluruhan 8 tahun yang diramalkan adalah 96%, dan kadar kelangsungan hidup bebas kegagalan adalah 89% [5]. GHSG telah mencadangkan program yang terdiri daripada 8 kitaran polikemoterapi BEASOPP asas atau peningkatan diikuti dengan radiasi. Kumpulan penyelidikan ini memberikan bukti yang paling menarik untuk faedah prinsip rawatan baru dalam percubaan multisenter secara rawak. Perbandingan dibuat mengenai 8 kitaran asas BEASOPP (siklofosfamid 650 mg / m 2 pada hari pertama, adriblastine 25 mg / m2 pada hari pertama, vepezide 100 mg / m 2 1-3 hari, procarbazine 100 mg / m 2 1-7 hari, prednisolon 40 mg / m 2 1-8 hari, bleomycin 10 mg / m 2 pada hari ke-8 dan vincristine 1.4 mg / m 2 pada hari ke-8, kursus disambung semula pada hari ke-21 ) dan meningkat (dengan dos adriblastin, vepezide dan siklofosfamid) tahap, dengan COPP / ABVD polikemoterapi standard (4 kitaran berganda). Penyinaran kawasan laras besar pada awalnya dan / atau sisa massa tumor dilakukan dalam ketiga-tiga program yang dibandingkan. Sebanyak 689 pesakit dimasukkan dalam kajian ini. Kekerapan remisi lengkap adalah 83%, 88% dan 95% dalam kumpulan pesakit yang menerima polipemoterapi COPP / ABVD, BEASOPP-basic dan BEASOPP-meningkat. Terdapat statistik yang lebih banyak pesakit dengan perkembangan penyakit dalam kumpulan yang menerima COPP / ABVD - masing-masing 13% dibandingkan dengan 9% dan 2%, dalam kumpulan yang menerima BEASOPP-baseline dan BEASOPP-meningkat, yang memberikan kadar survival 2 tahun terbaik bebas dari kegagalan rawatan dalam kumpulan yang menerima BEASOPP: masing-masing 72%, 81%, 89%, p Kesimpulan

Oleh itu, abad yang lalu telah menunjukkan kemungkinan untuk menyembuhkan sebahagian besar pesakit dengan limfoma Hodgkin, dan pada pergantian abad konsep baru untuk rawatan pesakit ini dirumuskan. Pergi adalah terapi radiasi radikal dan radiasi bidang luas. Terapi radiasi mulai digunakan untuk semua pasien hanya dalam kombinasi dengan kemoterapi, secara eksklusif di daerah yang terkena dan dalam dos yang tidak melebihi 30-40 Gy. Kecenderungan penurunan lebih lanjut dalam jumlah dos fokus penyinaran telah ditentukan dengan jelas..

Prinsip terapi utama adalah korespondensi jumlah terapi dengan jumlah jisim tumor. Pembahagian pesakit menjadi kumpulan prognostik mengikut jumlah jisim tumor memungkinkan untuk memilih program rawatan dengan lebih mencukupi. Oleh itu, untuk kumpulan prognostik yang menguntungkan dengan jumlah lesi minimum, jumlah rawatan minimum ditunjukkan - 2-4 kitaran kemoterapi + penyinaran hanya pengumpul limfatik yang awalnya terjejas; untuk kumpulan prognostik perantaraan - 4-6 kitaran polikemoterapi + penyinaran hanya kawasan yang mula-mula terjejas; untuk kumpulan prognostik yang tidak menguntungkan dengan jumlah tumor yang besar, jumlah rawatan maksimum adalah 8 kitaran polikemoterapi + penyinaran kawasan larik besar pada mulanya dan / atau kawasan dengan baki kelenjar getah bening.

1. Onkologi hematologi klinikal. // ed. Volkova M.A. // Moscow, Perubatan, 2001.

2. Hematologi Klinikal Bailliere. Amalan dan Penyelidikan Antarabangsa. Penyakit Hodgkin. // Editor tetamu V. Diehl. - 1996.

3. Kanser. Prinsip & Amalan Onkologi. Edisi ke-4. // Ed. oleh V.T.DeVita, S. Hellman, S.A. Rosenberg // Philadelphia. - 1993. - V 2. - R. 1819-1858.

4. Diehl V., Franklin J., Hansenclever D. et al. // Ann. dari Oncol. 1998. V 9. (Suppl 5). - Hlm 68 - 71.

5. Penyakit Hodgkin. // Ed. oleh Mauch P.V., Armitage J.O., Diehl V. et al // Philadelphia. - 1999.

6. Brincker H., Bentzen S. M. // Radioterapi & Onkologi, 30 (1994), 227-230.

7. Ruffer J-U., Sieber M., Pfistner B., et al. // Leukemia & Limfoma –2001. - V 42 (Tambahan 2). - Abstr. P - 095.– H.54

8. Zittoun R., Audebert A., Hoerni B. Et al. // J. Clin / Oncol. - 1985. - V 3. - Hlm 203–214.

Limfoma Hodgkin pada orang dewasa

autoHSCT - pemindahan sel stem hematopoietik autologous

VDHT - kemoterapi dos tinggi

G-CSF - faktor perangsang koloni granulosit

DLBCL - limfoma sel B besar yang meresap

CT - tomografi dikira

LT - terapi sinaran

LH - limfoma Hodgkin

IIP - Indeks Ramalan Antarabangsa

NLHLP - Limfoma Hodgkin dengan dominasi limfoid

CR - pengampunan lengkap

PET - Tomografi Pelepasan Positron

SOD - jumlah dos fokus

1..2016 Garis panduan klinikal "Limfoma Hodgkin pada orang dewasa" (Persatuan Hematologi Nasional, Persatuan Profesional Onkohematologi Rusia).

Algoritma rawatan

Carta Alir 1. Pilihan terapi lini pertama pada pesakit dengan limfoma Hodgkin

Carta aliran 2. Rawatan kambuh dan bentuk refraktori limfoma Hodgkin

Terapi ubat

Rawatan limfoma Hodgkin klasik, terapi pertama

Rawatan peringkat awal, prognosis yang baik

• Disarankan 2-4 kitaran polikemoterapi mengikut skema ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine) diikuti dengan terapi radiasi (RT) dalam dos fokus total (SOD) 30 Gy ke zon lesi awal dalam mod pecahan standard (dos fokus tunggal 2 Gy selama 5 hari dalam Minggu).

Tahap bukti I (tahap bukti A)

• PET / CT disyorkan. Pada pesakit yang, setelah menjalani pemeriksaan moden yang dilakukan dengan teliti, memenuhi kriteria berikut: tidak lebih dari 2 zon yang terjejas, tidak ada lesi ekstranodal, konglomerat besar dan ESR yang dipercepat, anda boleh mengehadkan diri kepada 2 kitaran ABVD.

Tahap bukti II (tahap keterangan B)

Bagi pesakit lain, keutamaan harus diberikan kepada 4 kitaran ABVD.

• Disyorkan, sebagai tindak balas terhadap terapi ubat berdasarkan pencitraan PET, terapi radiasi ke kelenjar getah bening yang terkena pada mulanya COD 30 Gy.

Tahap bukti II (tahap keterangan B)

Komen:

Pada pesakit positif PET, disarankan untuk melakukan biopsi kelenjar getah bening PET +; jika tidak ada sel tumor di dalamnya, RT ke kelenjar getah bening yang terkena COD 30 Gy. Persoalan kemungkinan mengurangkan SOD menjadi 20 Gy pada pesakit dengan tahap awal HL setelah tindak balas metabolik lengkap terhadap kemoterapi sedang dibincangkan. susulan median dalam semua kajian yang diterbitkan mengenai topik ini adalah kurang dari 5 tahun. Persoalan mengenai kemungkinan membatalkan terapi radiasi pada beberapa pesakit tetap terbuka, kerana hasil kajian multisenter EORTC / LYSA / FIL-H10UF tidak dapat mengenal pasti sekumpulan pesakit di mana penolakan terapi radiasi tidak mengurangkan keberkesanan rawatan.

Rawatan awal, prognosis yang buruk

• PET / CT disyorkan, bagi mereka yang, setelah menjalani pemeriksaan moden yang menyeluruh, dengan ketat memenuhi kriteria untuk pesakit dengan peringkat awal dan prognosis yang buruk, anda boleh mengehadkan diri anda kepada 4 kitaran ABVD.

Tahap bukti II (tahap bukti B)

Komen:

Bagi pesakit lain, 6 kitaran ABVD harus lebih disukai.

• Dianjurkan untuk menyatukan terapi radiasi untuk diterapkan pada zon lesi awal SOD tidak lebih dari 30 Gy.

Tahap bukti I (tahap bukti A)

Komen:

Ini tetap menjadi pilihan wajib walaupun bagi pesakit dengan hasil PET negatif setelah kemoterapi, kerana hasil kajian multisenter EORTC / LYSA / FIL-H10U dan RAPID tidak dapat mengenal pasti sekumpulan pesakit di mana penolakan terapi radiasi tidak mengurangkan keberkesanan rawatan.

• Disyorkan untuk rawatan peringkat awal dengan prognosis buruk 4-6 kitaran polikemoterapi mengikut skema ABVD dalam kombinasi dengan RT SOD 30 Gy pada zon lesi awal.

Tahap bukti I (tahap bukti A)

Dalam kumpulan pesakit yang selamat secara somatik di bawah usia 50 tahun, ada kemungkinan menggunakan rawatan yang lebih intensif, yang merangkumi 2 kitaran ABAS yang meningkat 2 siklus BEASOPP + diikuti oleh RT SOD 30 Gy ke zon lesi awal. Peningkatan kelangsungan hidup tanpa kegagalan selama 3 tahun telah ditunjukkan dengan program rawatan ini. Walau bagaimanapun, data mengenai toksikosis lewat masih kurang. Hanya terdapat data mengenai keberkesanan yang disahkan secara statistik mengenai penggunaan hormon pelepasan gonadotropin untuk perlindungan ovari ketika menggunakan program ini pada wanita usia subur. Rawatan di bawah program ini harus dibincangkan dengan pesakit dan dapat digunakan di klinik yang berkelayakan, dengan mematuhi peraturan yang ketat..

Rawatan tahap biasa

Rawatan standard untuk peringkat lanjut adalah kemoterapi yang digabungkan dengan radioterapi di kawasan yang berjisim tumor besar setelah kemoterapi..

Di Rusia, kumpulan pesakit ini adalah yang paling banyak dan menyumbang hampir separuh daripada kes HL. Di sisi lain, masih terdapat kekurangan tempat tidur transplantasi yang besar di Rusia, yang tidak membenarkan terapi yang mencukupi untuk penyakit kambuh. Oleh itu, tugas utama dalam rawatan kumpulan pesakit ini adalah untuk mencapai jumlah maksimum remisi lengkap dan stabil yang sudah ada dalam terapi pertama. Namun, memandangkan adanya pendekatan alternatif untuk rawatan kumpulan pesakit ini dalam praktik dunia, disarankan untuk membincangkan pilihan program rawatan dengan pesakit..

• Dianjurkan untuk pesakit di bawah usia 60 tahun, tanpa gejala mabuk dan dengan MPI 0-2, rawatan dengan 6 kitaran ABVD apabila pengampunan lengkap dicapai setelah 4 siklus atau 8 kitaran ABVD apabila remisi separa dicapai setelah 4 siklus. Dalam kes terakhir, adalah mungkin untuk membincangkan kelanjutan rawatan alternatif: apabila pengampunan separa dicapai setelah 4 kitaran ABVD, hanya 2 kitaran tambahan ABVD (total 6 siklus) dilakukan, diikuti oleh RT pada kadar kepekatan 30-36 Gy untuk sisa tumor yang lebih besar dari 2.5 cm, ditentukan oleh CT atau PET-CT, bukannya dua kitaran ABVD tambahan.

Tahap bukti I (tahap bukti A)

• Dianjurkan untuk pesakit di bawah 50 tahun dengan gejala mabuk, serta MPI 3-7, program rawatan yang dipergiatkan: 8 kitaran BEASOPP-14, 6 kitaran BEASOPP-meningkat atau 6 kitaran EASOPP-14 diikuti dengan penyinaran sisa tumor yang lebih besar daripada 2, 5cm SOD 30-36 Gy.

Tahap bukti II (tahap keterangan A)

Komen:

Dalam kumpulan pesakit ini, terapi intensif diikuti dengan terapi radiasi membawa kepada peningkatan kelangsungan hidup, bebas dari kegagalan rawatan, dan juga kelangsungan hidup secara keseluruhan..

Walau bagaimanapun, skema BEACOPP-escalated, BEACOPP-14 dan EASOPP-14 dicirikan oleh ketoksikan yang lebih besar dan memerlukan penggunaan wajib bagi faktor-faktor perangsang koloni granulosit (G-CSF). Untuk mengurangkan manifestasi sindrom tumor-lisis pada pesakit kumpulan ini dengan gejala keracunan teruk dan status umum 2 atau lebih pada skala ECOG, rawatan harus dimulakan dengan pra-fasa - 1 suntikan vincristine atau vinblastine dalam mod mono atau dalam kombinasi dengan hormon steroid untuk 1 -3 hari (jika tidak ada kontraindikasi), selang sebelum permulaan terapi yang dirancang adalah 10-14 hari.

• Disarankan dalam kumpulan pesakit yang selamat secara somatik berusia 50-60 tahun tanpa penyakit bersamaan dengan MPI 3-7 - 8 kitaran BEASOPP-14 atau 6 kitaran EASOPP-14 diikuti dengan penyinaran sisa massa tumor yang lebih besar daripada 2.5 cm SOD 30-36 Gr.

Tahap bukti II (tahap keterangan A)

Komen:

Terapi radiasi adalah pilihan untuk hasil PET negatif hanya setelah program kemoterapi intensif meningkat BEACOPP, BEACOPP-14 dan EASOPP-14 pada pesakit dengan tumor yang tinggal kurang dari 4 cm.

Terapi untuk pesakit yang mengalami beban secara somatik harus dibincangkan secara individu. Bagi pesakit dengan penyakit kardiovaskular yang serius, rejimen bebas antrasiklin lebih disukai..

Tujuan penyelidikan semasa adalah untuk mengurangkan ketoksikan terapi tanpa kehilangan keberkesanannya. Khususnya, kemungkinan penggunaan data PET menengah (dilakukan pada malam kitaran ketiga kemoterapi - PET-2) untuk pembetulan terapi bergantung pada hasil kajian sedang dikaji, namun, stratifikasi pesakit dewasa menurut data PET belum dapat dikaitkan dengan pendekatan standard..

Cadangan untuk mengurangkan dos atau meningkatkan selang

Rawatan harus dilakukan dalam dosis penuh sesuai dengan skema, jika pada hari pemberian kemoterapi tahap neutrofil> 1000 / mm 3 dan platelet> 100 000 / mm 3, tetapi hanya jika puncak musim gugur telah berlalu.

Sekiranya tahap neutrofil yang diperlukan tidak tercapai pada hari yang dirancang pemberian ubat kemoterapi (15 hari dari awal kitaran sebelumnya), pemberian faktor-faktor perangsang koloni berterusan dalam dos yang sama sehingga tahap neutrofil adalah> 1000 / mm 3 dengan pemantauan ujian darah setiap hari, maka ujian darah diulang setiap hari lain. Rawatan disambung semula apabila parameter di atas dicapai.

Sekiranya bilangan darah dipulihkan dalam 14 hari ke depan, kitaran seterusnya dijalankan dalam dos penuh.

Sekiranya jumlah darah tidak pulih lebih lama daripada 14 hari tambahan, serta sekiranya penangguhan berulang kali disebabkan oleh myelotoxicity selama lebih dari 10 hari, dos ubat dikurangkan menjadi 75% daripada dos awal (kecuali vincristine, bleomycin dan prednisolone).

Sekiranya pada hari kemoterapi yang dirancang, tahap platelet yang diperlukan tidak tercapai, maka ujian darah diulang pada hari 3, 7, 10 dan 14, dan rawatan dilanjutkan apabila parameter di atas tercapai. Sekiranya jumlah darah pulih dalam 14 hari tambahan, kitaran diberikan dalam dos penuh. Sekiranya jumlah darah tidak pulih lebih lama daripada 14 hari tambahan, dalam kitaran seterusnya, dos dikurangkan mengikut skema yang sama seperti dengan neutropenia yang berpanjangan.

Terapi radiasi lesi HL ekstranodal

Melakukan penyatuan RT selepas PCT pada pesakit dengan lesi ekstranodal (tahap E) bergantung pada lokasi lesi:

• Paru-paru: jika terdapat lesi berdasarkan jenis percambahan dengan mediastinum besar, paru-paru tidak boleh dimasukkan ke dalam bidang penyinaran ketika mencapai PR. Anda hanya perlu memasukkan kawasan paru-paru dengan lesi sisa pada CT atau PET (+). Pada awalnya terdapat banyak luka pada paru-paru dan PR, RT tidak dilakukan. Dengan adanya 1-2 fokus besar awal dengan regresi yang tidak lengkap dan PET (-), 20-30 Gy dilakukan secara tempatan, dengan PET (+) - 36 Gy dengan isipadu penyinaran minimum (dengan ukuran fokus setelah CT);
• Tulang: RT selepas CT dilakukan pada lesi PET sisa (+); dengan lesi awal vertebra dengan komponen tisu lembut dan gejala neurologi, RT dilakukan tanpa mengira hasil PET;
• Limpa: RT dilakukan dengan lesi awal limpa hingga 30-36 Gy.

Terapi sokongan

Pada masa ini terapi penyelenggaraan pasca-pertama pada pesakit dengan limfoma
Hodgkin's tidak berlaku.

Rawatan kambuh dan bentuk tahan

• Kemoterapi dosis tinggi disyorkan diikuti dengan pemindahan sel stem hematopoietik autologous (HSCT dengan autoHSCT).

Tahap bukti I (tahap bukti A)

Komen:

Bagi pesakit di bawah 50 tahun dengan status umum yang baik dan dengan kursus tahan api HL (remisi separa tidak dicapai setelah akhir tahap kemoterapi, perkembangan diperhatikan), dan juga bagi pesakit dengan kambuh awal yang pertama. Kaedah rawatan ini juga disyorkan untuk pesakit yang mengalami kambuh akhir kedua, jika Pada tahap rawatan sebelumnya, sejumlah besar terapi radiasi dengan penyinaran sternum tidak dilakukan, tulang belakang lumbal dan tulang pelvis tidak disinari, dan ubat alkilasi dosis tinggi tidak digunakan.

• Disarankan: untuk menentukan kemosensitiviti sel tumor, mengurangkan jisim tumor dan menggerakkan sel stem sebelum tahap kemoterapi dosis tinggi, diperlukan terapi induksi baris kedua (terapi penyelamatan), terutamanya menurut DHAP (dexamethasone, cytarabine dosis tinggi, cisplatin) atau IGEV (ifosfamide, gemcitabine, etoposide, dexamethasone), atau rejimen alternatif lain.

Tahap bukti II (tahap keterangan A)

• Disyorkan: pesakit dari kumpulan berisiko rendah (peringkat awal tanpa tanda-tanda prognostik buruk) yang hanya menerima 2 kitaran polikoterapi mengikut skema ABVD, diikuti dengan penyinaran zon lesi awal, dapat berjaya dirawat sesuai dengan rawatan yang ditingkatkan BEASOPP sebagai terapi "penyelamatan".

Tahap bukti IV (tahap bukti B)

Dengan pesakit muda sekiranya berlaku kambuh setelah transplantasi sel induk autologous dan dengan kemosensitiviti tumor utuh, kemungkinan melakukan rejimen penurunan toksisitas diikuti dengan transplantasi sel induk darah alogenik. Walau bagaimanapun, kaedah rawatan ini bukan standard dan harus dijalankan dalam kerangka protokol penyelidikan..

Pada pesakit yang bukan calon kemoterapi dosis tinggi, dan juga untuk tujuan paliatif, adalah mungkin untuk menggunakan pelbagai rejimen, termasuk yang mengandung gemcitabine- dan CCNU, bendamustine sahaja, dan / atau terapi radiasi tempatan, yang memungkinkan beberapa pesakit mendapat remisi yang cukup lama., kualiti hidup yang memuaskan dan kadar kelangsungan hidup jangka panjang yang baik. Pilihan terapi untuk pesakit ini selalu bersifat individu..

Pada pesakit dengan sitopenia paliatif, adalah mungkin untuk menggunakan pelbagai rejimen metronomik dengan latar belakang terapi bersamaan. Pendekatan ini membolehkan sebilangan pesakit mencapai kualiti hidup yang memuaskan walaupun tidak mengalami pengampunan..

• Disarankan: pada pesakit dengan HL klasik dengan kegagalan VDHT dengan autoHSCT, atau yang menerima sekurang-kurangnya 2 rejimen kemoterapi tanpa kesan, penggunaan brentuximab vedotin dalam mono-rejimen, terutama untuk persiapan untuk VDHT dengan autoHSCT (jika tidak dilakukan), atau untuk transplantasi alogenik.

Tahap bukti II (tahap keterangan A)

Satu komen:

Apabila menggunakan brentuximab sebagai persediaan untuk pemindahan, tempoh rawatan dibatasi oleh pengesanan kepekaan tumor terhadap ubat - biasanya 4-8 kursus. Bagi pesakit yang bukan calon VDCT dengan autoHSCT dan transplantasi allogenik, tempoh terapi brentuximab adalah 8-16 kursus sekiranya berlaku tindak balas terhadap rawatan.

• Disarankan untuk pesakit dengan HL klasik dengan risiko berulangnya tinggi selepas HDCT (refractoriness primer atau kambuh lebih awal daripada 12 bulan selepas terapi lini pertama) - brentuximab vedotin dalam mono-rejimen sebagai terapi penyatuan selepas HDCT dengan autoHSCT.

Tahap bukti II (tahap keterangan A)

Molekul terapeutik baru, antibodi dan imunotoksin kini dalam penyelidikan aktif. Pesakit dengan penyakit berulang atau perkembangan yang dapat dirawat dengan ubat baru harus menerimanya hanya sebagai sebahagian daripada program penyelidikan.

Rawatan limfoma Hodgkin dengan dominasi limfoid

Limfoma Hodgkin nodular dominan limfoid (NLHL) bukan varian limfoma Hodgkin klasik. Ini adalah limfoma yang jarang berlaku (kejadian 1.5 per 1,000,000) dengan imunofenotip yang berbeza daripada pada HL klasik, gambaran klinikal yang berbeza dan kursus yang tidak menyenangkan. Tidak seperti HL klasik, dengan tahap lanjut dan lesi organ limfoid di bawah diafragma, penyakit ini cenderung berubah menjadi DLBCL yang kaya dengan sel T.

• Disyorkan kerana ekspresi reseptor CD20 yang tinggi oleh sel-sel tumor, dan kerana hasil sejumlah kajian klinikal yang telah menunjukkan keberkesanan rituximab dalam rawatan NLHLP, terdapat kecenderungan kuat untuk menambahkan rituximab ke terapi lini pertama standard.

Tahap bukti III (tahap keterangan B)

• Terapi radiasi yang disyorkan SOD 30-36 Gy, yang merupakan standard rawatan untuk pesakit dengan tahap I-IIA (tanpa luka tumor besar).

Tahap bukti I (tahap bukti B)

Komen:

Sekiranya terdapat lesi tumor besar-besaran, dan juga pada tahap III-IV penyakit ini, disarankan menggunakan terapi kemoradiasi ± rituximab. Sehingga baru-baru ini, amalan merawat NLHLP mengikut prinsip yang sama seperti dalam rawatan limfoma Hodgkin klasik (terutamanya mengikut skema ABVD) baru-baru ini dipersoalkan. Rawatan disarankan mengikut rejimen R-CHOP, R-CVP, yang mengurangkan risiko transformasi menjadi DLBCL yang kaya dengan sel T. Terapi sinaran harus dijalankan di SDS 30-36 Gy.

Terapi radiasi untuk pesakit dengan limfoma Hodgkin dengan dominasi limfoid dilakukan di zon kelenjar getah bening yang awalnya terjejas, yang ditentukan oleh PET, dengan margin 2-5 cm. Sekiranya mustahil untuk melakukan PET sebelum permulaan rawatan, jumlah terapi radiasi ditentukan berdasarkan data ultrasound awal, CT.

Oleh kerana risiko transformasi yang tinggi menjadi DLBCL, biopsi kelenjar getah bening apabila kambuh dikesan, terutamanya pada pesakit dengan lesi organ limfoid di bawah diafragma, adalah wajib.

• Disarankan untuk mengekspresikan reseptor CD20 secara intensif oleh sel-sel tumor; ia membolehkan rawatan kambuh tempatan dengan monoterapi rituximab pada pesakit dengan NLHLP tanpa tanda-tanda transformasi.

Tahap bukti III (tahap keterangan B)

• Sekiranya kambuh tersebar, terapi penyelamatan disarankan mengikut skema yang serupa dengan rawatan kambuh pada limfoma Hodgkin klasik, dalam kombinasi dengan rituximab dan / atau radiasi dari kawasan yang terjejas. Dalam beberapa kes, digabungkan VDHT dengan autoHSCT..

Tahap bukti II (tahap keterangan A)

Tidak ada data untuk menentukan manfaat pendekatan terapi dalam rawatan kambuh. Rawatan individu disyorkan.

Terapi bukan ubat

Terapi radiasi dalam rawatan pesakit dengan limfoma Hodgkin

Ciri utama terapi radiasi sebagai bahagian penting dalam rawatan multimodal pesakit dengan limfoma Hodgkin kini adalah pengurangan jumlah dan dosnya. RT dilakukan setelah tamat program kemoterapi (CT). Selang optimum antara akhir kemoterapi dan permulaan terapi radiasi adalah 2-4 minggu (tetapi tidak lebih dari 6 minggu).

Sebelum memulakan kemoterapi, jika ada maklumat lengkap mengenai jumlah lesi awal, disarankan untuk mengadakan konsultasi bersama dengan ahli hematologi-onkologi dan radiologis. Kawasan yang diragukan atau kemungkinan kerosakan harus disoroti, taktik rawatan yang sebelumnya harus dipersetujui dan dibincangkan semula setelah berakhirnya kemoterapi. Pilihan jumlah terapi radiasi ditentukan dengan mengambil kira data PET-CT.

Sekiranya kelenjar getah bening mediastinum terjejas, disarankan untuk mengesyorkan RT konformal 3D dengan nafas menahan inspirasi ("pernafasan gerbang") untuk mengurangkan ketoksikan paru dan jantung.

Sekiranya terdapat kelenjar getah bening besar atau PET +, disarankan untuk membawa RT dalam SD 30 Gy ke zon konglomerat besar yang awalnya + "meningkatkan" 6 Gy (bergantung pada hasil PET-CT).

Skop terapi radiasi

Isi padu radioterapi untuk tujuan penyatuan adalah zon lesi awal. Sebagai jumlah lesi makroskopik (GTV - jumlah tumor kasar), jumlah lesi pra-kemoterapi diambil, yang paling dapat ditentukan dengan pasti adanya PET-CT awal. Semasa merancang, perlu menggabungkan gambar PET-CT atau MRI dan CT semasa simulasi. Pemilihan jumlah sasaran klinikal (CTV) dipengaruhi oleh kualiti gambar yang diperoleh, potensi penyebaran subklinikal, dan keterbatasan dari organ bersebelahan. Sekiranya nod yang terjejas berada pada jarak 5 cm, maka rawatan dilakukan dalam jumlah yang berasingan. Apabila tumor terletak di mediastinum atau rongga perut bahagian atas, lekukan tambahan 1.5-2 cm diperlukan untuk pergerakan tumor.

GTV untuk "peningkatan" ke lesi residu / PET + ditentukan oleh PET / CT, MRI.

Dalam kajian oleh Christian Fiandra et al., Ciri-ciri dosimetrik dibandingkan pada pesakit dengan tahap awal HL dengan pelbagai teknik RT setelah 3-4 kursus ABVD (2008-2009). Semasa menganalisis indeks kesesuaian dan heterogenitas, penulis menyimpulkan bahawa penggunaan teknologi moden untuk melakukan terapi radiasi memungkinkan untuk mengelakkan munculnya kerosakan radiasi pada tisu normal..

Rawatan kumpulan pesakit terpilih

Limfoma Hodgkin dan usia tua

Di antara kes-kes limfoma Hodgkin yang baru didiagnosis, bahagian orang berusia lebih dari 60 tahun, menurut pelbagai kajian populasi, berkisar antara 15 hingga 35%. Dalam 20 tahun terakhir, hasil rawatan untuk pesakit dengan limfoma Hodgkin telah meningkat dengan ketara pada semua kumpulan umur, kecuali mereka yang berusia ≥ 60 tahun. Ini disebabkan oleh fakta bahawa bukan sahaja usia tua sebagai faktor bebas, tetapi juga pelbagai faktor risiko lain mempunyai kesan negatif terhadap jangka masa kelangsungan hidup secara keseluruhan. Kumpulan usia ini dikuasai oleh pesakit dengan peringkat penyakit lanjut, gejala B, beban komorbid yang teruk, garis dasar yang buruk pada skala ECOG dan Epstein-Barr - status positif..

Jarangnya penyertaan orang yang berusia lebih dari 60 tahun dalam ujian klinikal (kurang dari 10%) menimbulkan kesukaran untuk membuktikan keberkesanan program rawatan tertentu dan, dengan demikian, dalam memilih terapi lini pertama untuk pesakit ini. Toleransi yang rendah terhadap intensiti dos relatif (RDI), yang hampir dengan nilai yang dikira mencukupi, menyebabkan penurunan intensiti dos relatif menjadi ≤ 65% dari yang dirancang dan pemendekan ketara kedua-dua kelangsungan hidup dan kelangsungan hidup keseluruhan untuk kemajuan.

Pemilihan program rawatan untuk pesakit yang berusia lebih dari 60 tahun selalu memberikan kesukaran besar dan tetap menjadi individu sehingga jauh lebih besar daripada pesakit yang lebih muda. Harus diingat bahawa kawalan HL untuk pesakit ini sangat penting, kerana mana-mana program lini kedua untuk mereka dikaitkan dengan risiko tinggi atau mustahil kerana usia atau komorbiditi tinggi. Sebaliknya, memandangkan jangkaan kadar kelangsungan hidup penduduk yang berusia lebih dari 60 tahun, pilihan terapi harus berdasarkan toleransi dan kualiti hidup..

Ketoksikan dan keberkesanan hematologi yang dapat diterima, program ABVD - standard emas - berisiko tinggi terhadap ketoksikan paru yang disebabkan oleh bleomycin, dengan kejadian 24% dan kadar kematian yang berkaitan 18% dalam kumpulan ≥ 60 thn. Penggunaan program intensif dalam kumpulan usia ini dikaitkan dengan risiko kematian yang tinggi yang berkaitan dengan terapi: ketika menggunakan program BEACOPP pada dosis awal, kematian yang berkaitan dengan terapi mencapai 21%, tetapi pengecualian etoposida - program BACOPP - mengurangkan penunjuk ini kepada 12%, yang semuanya yang sama adalah risiko yang tidak dapat diterima untuk pesakit dengan limfoma Hodgkin. Dalam dua kajian prospektif yang menunjukkan keberkesanan rejimen VEPEMB, kematian akibat ketoksikan terapi adalah 3% dan 7%.

Walau bagaimanapun, dengan adanya tahap penyakit yang sama (faktor risiko IIB +, tahap III-IV) dan ketiadaan kontraindikasi mutlak, lebih baik melakukan terapi kemoterapi gabungan. Pesakit yang selamat secara fizikal dalam kumpulan umur ≥ 65 tahun boleh dianggap calon program kemoterapi yang lebih intensif. Sebaliknya, orang muda, tetapi dengan keterbatasan komorbid, perlu mengurangkan potensi risiko komplikasi toksik. Pesakit berusia 65 tahun dengan patologi paru tidak memerlukan lebih daripada dua kitaran dengan bleomycin, atau bahkan mempertimbangkan program tanpa bleomycin.

Patologi jantung yang ada dan / atau risiko terkena komplikasi jantung memerlukan program tanpa agen anthracycline, misalnya, ChlVPP (chlorambucil, vinblastine, procarbazine, prednisolone). Anda juga harus meminimumkan jumlah terapi radiasi ke kawasan mediastinal..

Untuk mengurangkan risiko komplikasi kardiotoksik daripada penggunaan doxorubicin, mungkin untuk mengganti yang terakhir dengan yang kurang kardiotoksik - mitoxantrone atau idarubicin (berdasarkan: doxorubicin 50 mg / m2 - mitoxantrone atau idarubicin 12 mg / m2, doxorubicin 25 mg / m2 - mitoxant / m 2).

Sebagai tambahan, untuk meminimumkan risiko komplikasi myelotoxic atau jika terjadi komorbiditas, program CHOP-21 dan CVP dapat digunakan. Dalam kes yang melampau, pesakit dengan kontraindikasi serius terhadap preskripsi polikemoterapi boleh diresepkan terapi metronomik seperti PEPC atau monokemoterapi dengan agen aktif terhadap HL. Banyaknya temu janji dan kursus dalam kes ini akan bergantung kepada keberkesanan dan komplikasi toksik. Vinblastine 10 mg digunakan secara intravena sekali setiap 10 hari, monoterapi dengan etoposida 50 mg / m2 atau endoxan 50-150 mg secara lisan, dalam kursus 7-14 hari di bawah kawalan petunjuk ujian darah umum.

Terapi radiasi pada dosis 26-30 Gy ditetapkan untuk sisa tumor dengan tujuan penyatuan dan boleh menjadi kepentingan bebas pada peringkat I-II tanpa faktor risiko tambahan. Walau bagaimanapun, terapi radiasi harus digunakan pada pengumpul limfa dari rongga perut dan kawasan selangkangan dengan mengambil kira komorbiditi..

Limfoma Hodgkin: diagnosis dan rawatan. Garis Panduan Klinikal Persatuan Eropah Onkologi Perubatan - ESMO 2018

Ringkasan. Piawaian untuk diagnosis dan rawatan pesakit dengan pelbagai bentuk limfoma Hodgkin disajikan..

Morbiditi dan epidemiologi

Kejadian keseluruhan limfoma Hodgkin (HL) di Kesatuan Eropah adalah 2.3 kes, dan kadar kematian adalah 0.4 setiap 100 ribu penduduk setiap tahun. Penyakit ini diperhatikan pada orang muda (20-40 tahun), lebih kerap pada lelaki. Bentuk klasik HL menyumbang sekitar 95% daripada semua kes. Selebihnya 5% adalah bentuk nodular limfositik.

Kriteria diagnostik

Kriteria diagnostik utama adalah penentuan sel Hodgkin dan Reed-Sternberg dalam bahan biopsi dalam bentuk klasik, dan dominasi sel limfatik dalam bentuk limfositik-nodular penyakit ini. Reaksi imunoassay memainkan peranan penting dalam menjelaskan bentuk penyakit, kerana ia berbeza untuk dua bentuk penyakit: reaksi positif terhadap protein CD30 dan CD15, kadang-kadang CD20 dengan reaksi negatif terhadap protein CD45 - adalah ciri bentuk klasik penyakit ini, dan ekspresi protein CD20 dan CD45 dalam limfosit adalah tanda ciri bentuk limfositik-nodular penyakit ini.

Adalah perlu untuk mengesyaki penyakit ini jika terdapat, untuk jangka waktu tertentu, penyakit umum yang tidak dapat dijelaskan dalam bentuk demam, keringat malam, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan> 10% dalam masa 6 bulan, keletihan yang cepat. Gambaran klinikal ini menunjukkan pemeriksaan menyeluruh untuk mengesahkan atau mengecualikan HL. Senarai peperiksaan yang diperlukan diberikan dalam jadual. 1.

• x-Ray dada;
• tomografi yang dikira (CT) dengan leher, dada dan perut yang berbeza;
• tomografi pelepasan positron (PET);
• pemeriksaan jangkitan virus: hepatitis B, C atau HIV;
• formula darah dan ESR, biokimia darah: termasuk CRP, ALT, AST, LDH, enzim hati dan albumin

• ECG, ekokardiografi, spirometri;
• berunding dengan pakar pembiakan, ujian kehamilan;
• Perundingan pakar ENT, termasuk nasolaryngoscopy fiberoptik (jika PET-CT tidak tersedia pada peringkat awal)

X-ray dada dan imbasan CT yang diperkuat dengan kontras pada leher, dada dan perut diperlukan. Sebagai tambahan, imbasan PET seluruh badan asas harus dilakukan sesuai dengan garis panduan untuk pencitraan dan menilai penglibatan nodus limfa dalam limfoma, jika memungkinkan. Oleh kerana sensitiviti tinggi pemeriksaan PET dan CT, biopsi sumsum tulang tambahan tidak ditunjukkan. Tetapi sekiranya pemeriksaan seperti itu tidak dapat dilakukan, biopsi sumsum tulang dilakukan tanpa gagal..

Diagnosis akhir HL dibuat setelah pemeriksaan menyeluruh, dengan mengambil kira klasifikasi yang dicadangkan oleh Ann Arbor, dan dibahagikan kepada tiga kategori, dengan mengambil kira tahap penglibatan pengumpul limfa: tahap terhad, pertengahan dan meluas. Kriteria yang dikembangkan oleh Pertubuhan Penyelidikan dan Rawatan Kanser Eropah (EORTC) / Persatuan Penyelidikan Limfoma (LYSA) dan Kumpulan Penyelidikan Hodgkin Jerman (GHSG) digunakan untuk menentukan sejauh mana penyakit dan stratifikasi risiko. Mereka dibentangkan dalam jadual. 2.

(supraphrenic)St I-II tanpa faktor risikoPertengahanSeni. I - II dengan faktor risiko ≥1

(supradiaphragmatic)Seni. I-IIA dengan faktor risiko ≥1;

Seni. IIB dengan faktor risiko C dan / atau D, tetapi tidak A / BMerugikanSeni. III-IVSeni. IIB dengan faktor risiko A dan / atau B

Seni. III / IVFaktor-faktor risikoA: kehadiran massa besar di mediastinum a

B: umur ≥50 tahun

C: peningkatan ESR b

D: penglibatan> 4 kelenjar getah bening cA: kehadiran jisim besar c di mediastinum a

B: kasih sayang kelenjar getah bening yang jauh

C: peningkatan ESR b

D: penglibatan> 3 kelenjar getah bening c

Pemeriksaan fungsional mengenai keadaan sistem kardiovaskular dan paru-paru harus dilakukan sebelum rawatan sebagai rujukan untuk perbandingan selepas terapi dan untuk menilai kualiti kesihatan dalam jangka panjang.

Memandangkan risiko tinggi fungsi pembiakan yang terganggu semasa kemoterapi dan sinaran sinar-X dalam rawatan pesakit usia subur, adalah perlu untuk menguruskan pengumpulan sperma dan telur atau pemeliharaan cryopreservasi tisu ovari.

Rawatan bergantung pada tahap penyakit dan kemungkinan prognosis

Rawatan lini pertama untuk pesakit HL biasanya terdiri daripada terapi kombinasi (mereka yang mempunyai prognosis yang baik dan menengah) atau kemoterapi sahaja (mereka yang mempunyai prognosis yang buruk). Keamatan rawatan bergantung pada profil risiko pesakit semasa diagnosis dan hasil penilaian sementara PET-CT.

1. Ramalan HL yang baik

Syor (IA). Rawatan gabungan: kemoterapi 2-3 kursus diikuti dengan radioterapi zon pakej kelenjar getah bening dengan jumlah dos 20-30 Gy.

Terapi gabungan (kemoterapi + terapi radiasi) pesakit dengan HL dengan prognosis yang baik disertai dengan hasil segera klinikal yang baik dalam jangka panjang, disertai dengan jumlah kegagalan minimum dan menunjukkan kelangsungan hidup yang sangat baik. Dua atau tiga kitaran doxorubicin / bleomycin / vinblastine / dacarbazine (ABVD) (Jadual 3) diikuti dengan penyinaran zon dianggap sebagai standard perawatan bagi pesakit dengan HL dengan pengedaran terhad. Sekiranya tidak ada ancaman perkembangan penyakit, disahkan oleh pemeriksaan PET dan hasil klinikal positif (indeks Daville ≥3), adalah mungkin untuk melakukan kemoterapi BEACOPP yang dipendekkan berulang tanpa radiasi (Jadual 4).

2. Peringkat pertengahan HL

Syor (IA). Empat kitaran ABVD diikuti dengan penyinaran pecahan dari kawasan yang terjejas dengan jumlah dos 30 Gy adalah standard rawatan yang disyorkan untuk pesakit HL dengan risiko pertengahan.

Pesakit <60 tahun mungkin memerlukan rawatan yang lebih intensif, yang terdiri daripada 2 kitaran BEACOPP diikuti oleh 2 kitaran ABVD dan jumlah dos 30 Gy. Strategi ini mempunyai kadar survival keseluruhan yang terbaik..

Manfaat yang tidak dapat dipertikaikan dari rawatan intensif dengan penggunaan radioterapi pada pesakit dengan pemeriksaan PET positif dan indeks Daville ≥3 harus diperhatikan. Selepas 2 kitaran ABVD, mereka memerlukan 2 kitaran BEACOP diikuti dengan radioterapi 30 Gy (IA).

Kerana kemungkinan perkembangan ketoksikan yang disebabkan oleh bleomycin pada pesakit tua yang menerima> 2 kitaran ABVD, bleomycin harus dihentikan setelah kitaran kemoterapi ke-2 pada orang yang berumur> 60 tahun (tahap IIIB - C).

3. Tahap dengan prognosis yang buruk

Syor (IA). Pesakit dengan HL pada tahap dengan prognosis yang buruk biasanya dirawat dengan kemoterapi. Dalam kes ini, radioterapi sebagai rawatan tambahan digunakan dalam kategori pesakit yang berasingan untuk penekanan tempatan terhadap fokus patologi. Kemoterapi terdiri daripada 6 kitaran ABVD atau 4-6 kitaran terapi BEACOP. Bagi pesakit yang menerima terapi BEACOPP, rawatan dapat diperpendek dengan selamat menjadi hanya 4 kitaran sekiranya imbasan PET menengah negatif (indeks Daville ≤2) dibandingkan dengan pesakit dengan indeks yang lebih tinggi (cadangan untuk jumlah 6 kitaran PET) -positif pesakit). Memandangkan rawatan dengan BEACOP dibandingkan dengan ABVD dikaitkan dengan kelangsungan hidup pesakit yang lebih baik (10% selepas 5 tahun), teknik ini mungkin mempunyai keutamaan dalam terapi. Tetapi pemantauan yang teliti terhadap keadaan umum pesakit diperlukan, kerana ini disertai dengan toksisitas yang lebih tinggi terhadap latar belakang penggunaan ubat-ubatan kumpulan ini (IA).

Pada pesakit> 60 tahun dengan indeks Daville ≤3, penggunaan bleomycin lebih lanjut harus dihentikan kerana ketoksikannya dalam rejimen rawatan. Pada masa yang sama, kaedah menetapkan terapi ABVD untuk kategori pesakit ini dianggap lebih selamat dan sebagai standard perawatan bagi pesakit tua dengan HL. Oleh kerana ketoksikan yang disebabkan oleh bleomycin yang dilihat pada orang tua yang menerima> 2 kitaran ABVD, ubat harus dihentikan setelah kitaran kemoterapi ke-2.

Kambuhnya penyakit

Syor (IA). Rawatan pesakit dengan bentuk HL tahan api atau berulang terdiri daripada kemoterapi dosis tinggi diikuti dengan pemindahan sel induk autologous.

Penggunaan gabungan transplantasi autologous, kemoterapi dalam dos tinggi, diikuti dengan pemberian antibodi monoklonal (brentuximab vedotin) pada pesakit berisiko tinggi paling wajar dan secara dramatik memperlambat perkembangan penyakit ini, berulang awal hingga 12 bulan, serta metastasis jauh (IIB).

Malah penggunaan hanya satu ubat brentuximab vedotin dapat disertai dengan pengembangan gambaran negatif PET sebelum kemoterapi dosis tinggi dan pemindahan sel stem autologous. Pada masa yang sama, keberkesanan radioterapi boleh dianggap sebagai pilihan rawatan untuk penemuan nodus limfa positif PET tunggal..

Penggunaan antibodi monoklonal dianggap sebagai pilihan rawatan bagi pesakit yang belum menjalani transplantasi sel stem autologous. Ini dapat meningkatkan kadar kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun hingga 41%.

Pengenalan praktik klinikal antibodi kepada protein PD-1 yang bertanggungjawab untuk kematian sel yang diprogramkan merupakan pilihan rawatan baru bagi pesakit dengan berulang. Antibodi monoklonal anti-PD-1 nivolumab dan pembrolizumab kini diluluskan oleh Pentadbiran Makanan dan Dadah AS (FDA) dan Agensi Ubat Eropah (EMA) untuk rawatan pesakit-pesakit ini..

Autotransplantasi sel stem adalah salah satu pilihan untuk meningkatkan keberkesanan rawatan kambuh HL. Ini adalah pilihan perawatan berpotensi untuk pesakit yang tidak mendapat faedah awal kemoterapi dosis tinggi dan transplantasi sel induk.

Pendekatan ini juga harus dipertimbangkan pada pesakit muda yang sensitif terhadap kemoterapi dengan kesihatan keseluruhan yang baik setelah penilaian nisbah risiko / faedah yang teliti (IIIC).

Pesakit dengan banyak kambuh, yang telah menghabiskan kemungkinan rawatan yang dicadangkan dan mengekalkan tempoh pengampunan yang dapat diterima dan kualiti hidup yang memuaskan, boleh menjalani rawatan paliatif dengan gemcitabine dan / atau radioterapi serantau untuk meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang.

Di bawah ini adalah skema algoritma yang dipermudahkan untuk rawatan HL untuk prognosis yang berlainan mengenai hasil penyakit ini (Gamb. 1-3).